Page 9 - İntraabdominal Enfeksiyonlar Uzlaşı Raporu

Avkan Oğuz ve ark. Mediterr J Infect Microb Antimicrob
İntra-abdominal Enfeksiyonlar “Uzlaşı Raporu” 2016;5:7

rutin kültür ve duyarlılık çalışmaları gerçekleştirilmelidir. Zira Görüntüleme
ülkemizde özellikle toplumdan edinilen İAE etkenleri için direnç Diffüz peritonitin belirgin işaretleri bulunan ve acil cerrahi
oranlarını gösteren çalışmalar çok azdır. Üç merkezde, son üç ay müdahalenin gerçekleştirileceği hastalarda daha ileri düzeyde
içinde hastane yatışı ve cerrahi girişimi olmayan 81 hastadan tanısal görüntülemenin gerekliliğine merkezin koşullarına
alınan intra-operatif kültür sonuçlarının değerlendirildiği toplum ve hekimin değerlendirmesine göre karar verilmelidir. Acil
kaynaklı İAE’ler çalışmasında; E. coli için genişlemiş spektrumlu
beta-laktamaz (ESBL) pozitiflik oranının %9,9, Klebsiella spp. laparotomi endikasyonu olmayan yetişkin hastalarda, İAE
için %1,2 olduğu ve E. coli için seftriakson direncinin %14,5, kaynağının belirlenmesinde bilgisayarlı tomografi (BT) taraması
kinolon direncinin %22,2 olduğu saptandı . Sağlık bakımı tercih edilecek görüntüleme yöntemidir (IDSA, A-II).
[26]
ilişkili İAE için ise ESBL pozitif E. coli oranının %49 olduğu İntra-abdominal Enfeksiyonlarda Tedavi
bildirilmektedir . Ülkemizden çok az sayıda çalışma olmasının
[1]
nedenleri, ülkemizdeki cerrahlarda intra-operatif örnek alımının
önemi konusunda yeterli farkındalık oluşturulamaması, Kaynak Kontrolü
cerrahların kültür almaya gereksinim duymamaları, teknik 7. İAE hastalarının hemen hepsinde, enfekte odakları drene
alt yapı eksiklikleri ve organizasyon sorunlarıdır. Ülkemizden etmek, devam eden peritoneal kontaminasyonun radikal
bildirilen bir çalışmada, beş ay süresince acil cerrahi kliniğinde rezeksiyon (+/- diversiyon) ile kontrolünü sağlamak,
genel cerrahi doktorları tarafından ameliyat edilen 233 anatomik ve fizyolojik fonksiyonun mümkün olduğunca
toplum kökenli İAE olgusunun (56’sı komplike İAE olarak tanı tekrar kazandırılması için uygun bir kaynak kontrolü girişimi
almış) sadece 12’sinden (%5,1) kültür alındığı gözlendi. Bu önerilir (IDSA, B-II). Yeterli kaynak kontrolü İAE tedavisinde
materyallerin altısında üreme olduğu ve üreyen etkenlerin esastır ve sadece antimikrobiyal tedavi ile kontrol altına
[27]
üçünde seftriaksona direnç saptandığı bildirildi . alınamaz (IDSA, A-II). Kaynak kontrolünün başarısızlığına
Bu amaçla uzlaşı grubu tarafından hazırlanan “İAE tanısında, neden olabilecek faktörler Tablo 7’de verilmektedir. Bu
cerrahların mikrobiyolojik örneklem alımı tutum ve becerilerini faktörler anastomoz kaçağı, enterokütanöz fistül oluşumu
değerlendiren anket formu” başlıklı anket formu Türk Cerrahi ve/veya tekrarlayan/yanıt alınamayan İAE için uyarıcı
Derneği’nin internet sayfasına yerleştirildi ve tüm dernek olmalıdır.
üyelerine uyarı e-postası gönderildi. Anket yaklaşık altı hafta 8. Diffüz bakteriyel peritonitte acil cerrahi işlem uygulanmalıdır
dernek sayfasında kalmış olup üyeler e-posta ile birkaç kez (IDSA, B-II). Ancak uygun antimikrobiyal tedavi ve dikkatli
uyarıldı ve toplamda 136 kişi tarafından yanıtlandı. bir klinik izlem ile, hasta operasyon için uygun hale gelene
Anket sonucuna göre; ankete katılanların yaş ortalaması kadar (perforasyon gibi, devam eden intraperitoneal
44,82±9,16 yıl, ortalama çalışma süresi 14,80±9,93 (1-39) yıl olup, enfeksiyon kontaminasyon süreci olmaması durumunda)
en çok devlet hastanelerinde çalışan cerrahlar 67 (%49,3) ankete girişim ertelenebilir (IDSA, B-II). Bu süre hasta, kurum ve
yanıt vermişlerdir. Katılımcıların 82’si (%60,3) kültür aldıklarını cerraha özgü durumlara göre değişebilir.
ifade etmektedirler. Toplum kökenli İAE’lerde kültür almayan 54 9. Özellikle yüksek riskli hastalarda mümkün olduğunca,
(%39,7) cerrahın 43’ünün (%79,6) kültür almama nedeni; kültür apselerin ve lokalize sıvı koleksiyonlarının perkütan
sonucunun tedaviyi yönlendirmemesi ve kültür alımının gereksiz drenajı, cerrahi drenaja tercih edilir (IDSA, B-II). Girişimsel
olduğunu düşünmesidir. Ancak ankette operasyon türüne göre radyoloji ile intra-abdominal koleksiyonlarda uygulanan
kültür alım oranları değişmektedir. Apandisit operasyonunda drenajın etkinliğinin %70-90 olduğu bildirilmektedir [28,29] .
katılımcıların 13’ü (%9,6), safra kesesi operasyonunda onu Boyutu 3 cm’den küçük apseler için drenaj yapılmaksızın
(%7,4), mide/kolon-rektum perforasyonu operasyonunda antimikrobiyal tedavi uygulanması yeterli olabilir (IDSA,
69’u (%50,7) ve intra-abdominal apse operasyonunda veya B-II). Ancak koleksiyon çapının 5 cm ve daha küçük olması,
girişimsel işlem sırasında 129’u (%94,7) kültür aldığını belirtti. biliyer veya intestinal fistül varlığı perkütanöz drenajın
Kültür alınmama nedenleri arasında; “devlet hastanelerinde yetersizliği için anlamlı risk faktörleridir .
[8]
mesai dışında laboratuvara mikrobiyolojik kültür kabul
edilmemesi (p=0,012)” ve özel hastanelerde “rehberlerin 10. Akut kolesistit olan hastalarda erken laparoskopik
toplum kaynaklı enfeksiyonlarda kültür alınmasını önermemesi kolesistektominin (semptomların/ağrının başlangıcından
(p=0,047)” istatistiksel anlamlı bulundu. Bu sonuçlar ülkemiz sonraki ilk 72 saat) hastanede kalış süresini azalttığı, iyileşme
koşullarında hazırladığımız uzlaşı raporunun gerekliliğini sürecini hızlandırdığı, maliyeti ve açık kolesistektomiye
vurgulamaktadır. Raporun ilgili hekimlerle paylaşılması, İAE olan geçiş oranını azalttığı randomize kontrollü çalışmalarda
hasta yaklaşımında ortak payda sağlayacaktır. Her hastanede gösterilmiştir [30,31] . Kılavuzlarda da safra yollarının
epidemiyolojik veriler ve İAE etkenleri saptanana kadar toplum endoskopik drenajının, cerrahi drenajdan daha güvenli
kökenli İAE’de de kültür alınmalıdır. ve daha etkili olduğu belirtilmektedir (IDSA, A-I) [5,6] .