Page 10 - İntraabdominal Enfeksiyonlar Uzlaşı Raporu

Mediterr J Infect Microb Antimicrob Avkan Oğuz ve ark.
2016;5:7 İntra-abdominal Enfeksiyonlar “Uzlaşı Raporu”

Akut kolesistitin şiddetinin belirlenmesi önemlidir. Hafif ile BT’de perforasyonu olup herhangi bir objektif toksisite
şiddetteki akut kolesistit olguları erken laparoskopik bulgusu göstermeyen hastayı ayırmak esastır. Pürülan
kolesistektomiye uygun hastalardır. Fakat hastanın genel veya fekal peritonitli perfore divertikülitte geleneksel
durumu göz önünde bulundurularak tanının kesinleşmesi tedavi Hartmann ameliyatıdır (rezeksiyon ve proksimal
için ultrasonografi (USG) ve gerekirse BT veya manyetik stoma). Ancak bu yöntem gelişen görüntüleme teknikleri,
rezonans kolanjiopankreatografi gibi tetkikler yapılmalı ve antibiyoterapi, endoskopik teknikler ve laparoskopik lavajın
akut kolesistitli hastalarda cerrahi tedavinin zamanlaması uygulanması ile değişecek görünmektedir. Rezeksiyonsuz
bu veriler ışığında planlanmalıdır [32,33] . Orta şiddette akut laparoskopik lavaj ile tedavi yaklaşımı tartışmalara
kolesistit olgularında kolesistektomiyi zor hale getirecek açıktır. Uluslararası endoskopik ve cerrahi kuruluşların
lokal enfeksiyon söz konusudur . Bu nedenle açık yayınladıkları kılavuzlar kolon rezeksiyonunun altın standart
[33]
kolesistektomiye geçmekte tereddüt edilmemelidir . Organ olduğunu ancak seçilmiş olgularda laparoskopik lavajın
[34]
[37]
disfonksiyonu, genel durum bozukluğu gibi durumların eşlik uygulanabileceğini belirtmektedir . Belirgin peritonit
ettiği şiddetli akut kolesistit olguları öncelikle perkütan bulguları olan stabil olmayan hastada veya eşlik eden
kolesistostomi ile tedavi edilebilir . Perkütan kolesistostomi ciddi yandaş hastalıkları olan hastalarda laparoskopik lavaj
[33]
yaklaşımı önerilmemektedir.
akut kolesistit tanısı konduktan sonraki en kısa sürede
uygulanmalıdır (<72 saat) . Perkütan kolesistostomi sonrası 13. Komplike akut pankreatitte ilk iki hafta içinde enfeksiyon
[35]
hastanın kritik durumu ortadan kalktıktan sonra ve eğer ve takiben nekroz gelişir. Üçüncü hafta enfeksiyon fazıdır,
işleme bağlı komplikasyon gelişmemiş ise, kolesistektomi lokal ve sistemik enflamatuvar sendromların klinik bulguları
[32]
erken dönemde uygulanabilir . Akut kolanjitin tedavisinde ortaya çıkar. Steril ile enfekte pankreatik nekrozu klinik
en önemli basamak şiddetinin belirlenmesidir. Akut kolanjitin olarak ayırmak güçtür. Geç fazda (dördüncü hafta ve
tedavisi antimikrobiyal tedavi ve biliyer drenajla birlikte üzerinde) ise pankreatik apse gelişebilir. Akut pankreatit
altta yatan sebebin ortadan kaldırılmasıdır . Akut süpüratif üç ardışık gün boyunca organ yetmezliği ile seyrederse
[36]
kolanjitin tedavisi; uygun antibiyotik, sıvı tedavisi ve biliyer “şiddetli/ağır” pankreatit olarak sınıflandırılır. Ağır
pankreatiti sistemik enflamatuvar yanıt sendromu, çoklu
[5]
dekompresyondur (IDSA, A-I) .
organ yetmezliği ve sepsis sendromu sıklıkla komplike eder.
11. Perfore apandisitli hastalar yeterli kaynak kontrolü için acil Pankreatik nekrozun steril veya enfekte olduğunu saptamak
girişime tabi tutulmalıdır (IDSA, B-III). Özellikle enflamatuvar çok önemlidir. Abdominal BT’de ekstralüminal gaz varlığı
süreç geliştikten birkaç gün sonra başvuran ve apendiksin enfeksiyon için patognomoniktir. Bu bulguların yokluğunda
etrafında perkütan drenaja imkan vermeyen flegmon BT eşliğinde yönlendirilmiş aspirasyon örneği alınmalıdır.
(plastron) veya küçük bir apse bulunan seçilmiş hastalar Akut pankreatitte cerrahi girişim çoğu kez optimum
hastanede antimikrobiyal ilaçlarla dikkatli takiple tedavi tedavi desteğine rağmen organ işlevlerinde giderek artan
edilebilirler (IDSA, B-II). Apendiksin etrafında sınırları belirgin bozulma ve/veya lokal komplikasyonların (enfekte nekroz,
apsesi bulunan hastalar ise gerektiğinde perkütan drenaj enfekte koleksiyonlar, apse veya fistül gelişmesi) gelişmesi
[12]
veya operatif drenaj ile tedavi edilebilir. Bu tip hastalarda durumlarında yapılır .
apendektomi yapılabilir ya da apse odağı temizlenerek 14. Cerrahi girişimi engelleyecek düzeyde hemodinamik
drenaj sağlanır. Perfore apandisitin perkütan drenajından bozukluğu olmayan hastalara acil cerrahi girişim yapılmalıdır.
veya cerrahi müdahalesiz tedavisinden sonra interval Aşağıdaki durumlarda açık cerrahi girişim düşünülmelidir:
apendektomi tartışmalıdır ve gerekli olmayabilir (IDSA, A-II). - Perkütan olarak erişilemeyen veya drene edilemeyen
Her hastane tanı, hastane içerisinde müdahale, taburculuk koleksiyonlar,
ve hastane dışındaki tedaviyi standardize etmek için klinik
girişim basamakları geliştirmelidir (IDSA, B-II). Girişim - Akut veya diffüz peritonit,
basamakları bu hastaların bakımından sorumlu olan ve - Septik tablonun perkütan drenajla kontrol edilemediği
işbirliği içerisinde çalışan klinisyenler başta olmak üzere tüm durumlar,
sağlık personeli (cerrahlar, enfeksiyon hastalıkları uzmanları, - Tedavi için apse cidarının çıkarılması gerekliliği,
birinci basamak pratisyenler, acil tıp hekimleri, radyologlar,
hemşirelik hizmeti verenler ve eczacılar vs.) tarafından - Hasta dekompanse septik şokta ise,
tasarlanmalıdır. Girişim basamakları yerel kaynakları ve yerel - Akut kolanjitte drenaj iki yöntemle (medikal tedavi ile
bakım standartlarını yansıtmalıdır (IDSA, B-II). birlikte bilier dekompresyon ve endoskopik drenaj) başarısız
olduğunda,
12. Perfore divertikülitli seçilmiş hastalarda laparoskopik lavaj
ve drenaj uygulanabilir (IDSA, C-II). Perfore divertikülitli - Teknik olarak mümkün olmadığında (örneğin; distal
hastalarda fizik muayenede peritonit bulguları olan hasta gastrektomi sonrası) (IDSA, C-II).