Page 8 - İntraabdominal Enfeksiyonlar Uzlaşı Raporu

Mediterr J Infect Microb Antimicrob Avkan Oğuz ve ark.
2016;5:7 İntra-abdominal Enfeksiyonlar “Uzlaşı Raporu”

beyaz küre, CRP, prokalsitonin, serum bilirubin düzeyi, karaciğer toksik görünümlü veya immünsüprese olgularda bakteriyemi
ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi önerilir. Bu olup olmadığının bilinmesi, antibiyotik tedavisi süresini
değerler kullanılacak antibiyotiğin farmakokinetik etkinliğinin belirlemek açısından yardımcıdır (IDSA, B-III).
belirlenebilmesi için de gereklidir.
3. Toplumdan edinilmiş İAE olan hastalarda, yaygın anaerobik
Mikrobiyolojik değerlendirme; GİS florası fakiltatif aerob ve patojenlere karşı ampirik antimikrobiyal tedavi veriliyorsa
anaerob bakterilerden oluşan kompleks bir ekolojik yaşamdır. anaerob kültürler gereksizdir (IDSA, B-III).
Anatomik lokalizasyona göre normal floranın bakteri içeriği 4. İntra-abdominal enfeksiyon odağından alınan numune, klinik
değişmektedir. En az bakteri midede (sıfır-birkaç Lactobacillus enfeksiyonla ilişkili materyali temsil etmelidir (IDSA, B-III).
spp.) bulunurken, duodenumdan ileuma doğru bakteri Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlarda enfekte materyalde
11
yoğunluğu artmaktadır. Kolonda bakteri yoğunluğu (10 -10 rutin Gram boyama yapmanın kanıtlanmış hiçbir değeri
9
CFU/gr) en fazladır. Ancak GİS’te doğal ekolojik ortam içindeki yoktur. Sağlık-bakımı ilişkili enfeksiyonlarda ise Gram boyama
bakterilerin sayısal olarak fazla olması, patojenitelerinin maya varlığını saptamada yardımcı olabilir (IDSA, C-III).
veya klinik anlamının da daha fazla olduğu anlamına gelmez. 5. Alınacak örneğin yeterli miktarda (en az bir mL sıvı veya doku,
Bacteroides fragilis (B. fragilis) ve Escherichia coli (E. coli), tercihen daha fazlası) olması ve laboratuvara doğru taşıma
total kolonik mikrofloranın %5’inden daha azını oluşturmasına sistemiyle gönderilmiş olması koşuluyla, hasta materyalinden
karşın İAE’lerde sık izole edilen bakterilerdir. Bu nedenle özellikle kültürler hazırlanmalıdır. Aerob bakterilerin optimal
karışık kültürlerde, inokulum içindeki düşük yoğunlukları eldesi için sıvının 1-10 ml’si doğrudan aerob kan kültürü
nedeniyle yüksek virülanslı bakteriler gözden kaçabilmektedir. şişesine ekilmelidir. İlave olarak, sıvının 0,5 mL’si endike
Bu polimikrobiyal özellik ve virülan patojenlerin baskınlığı ise Gram boyama ve mantar kültürleri için laboratuvara
dikkate alınarak Kanada’nın cerrahi İAE’ler için pratik rehberinde gönderilmelidir. Anaerob kültürler istenmişse en az 0,5
“kor (core)” patojenler tanımlanmıştır . Bu patojenler mL sıvı veya 500 mg doku bir anaerob taşıma tüpü içinde
[6]
içinde anaeroblardan B. fragilis ve diğer Bacteroides spp., gönderilmelidir. Alternatif olarak, anaerob bakteri eldesi
Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus için bir-on mL sıvı doğrudan anaerob kan kültürü şişesine
spp., Veillonella spp., Lactobacillus spp.; fakültatif izolatlardan ekilebilir (IDSA, A-I).
Streptococcus spp. ve Enterobacteriaceae türlerinden E. coli, 6. Toplumdan sık izole edilen bir suşta (örneğin; E. coli) yerel
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. ve Serratia spp. olarak geniş çapta kullanılan bir antimikrobiyal rejime karşı
bulunmaktadır. Bu patojenler toplum kökenli İAE dahil tüm anlamlı direnç (yani suşların %10-20’sinde direnç) mevcut
İAE düşünülen hastalarda öncelikle dikkate alınması gereken ise, perfore apandisit ve toplumdan edinilmiş diğer İAE’ler
etkenlerdir (Tablo 2). için rutin kültür ve duyarlılık çalışmaları gerçekleştirilmelidir
1. Toplumdan edinilmiş İAE olan düşük riskli hastalarda rutin (IDSA, B-III). Pseudomonas spp., Proteus spp., Acinetobacter
aerob ve anaerob kültürler her bir hasta için opsiyonel kabul spp., Staphylococcus aureus (S. aureus) ve yoğun üremeyle
edilir. Ancak bu kültürlerin alınması toplumdan edinilmiş İAE tespit edilen enterobakterler için duyarlılık testleri
ile ilişkili patojenlerin direnç paternlerindeki epidemiyolojik gerçekleştirilmelidir. Çünkü bu türlerin dirençli hale gelme
değişiklikleri saptamada ve takip dönemindeki oral tedaviyi olasılığı diğerlerinden daha fazladır (IDSA, A-III).
belirlemede anlamlı olabilir (IDSA, B-II). Ülkemiz için İAE Ülkemizde toplumda tespit edilen ve İAE’de sık karşılaşılan
ile ilişkili patojenlerin direnç paternlerindeki epidemiyolojik etkenlerde direnç oranlarının yüksekliği göz önüne alınarak,
değişiklikleri saptayabileceğimiz duruma gelebilmek için perfore apandisit ve toplumdan edinilmiş diğer İAE’ler için
aerob ve anaerob kültürler alınmalıdır. Özellikle E. coli
kökenlerinde kinolon/sefalosporin direncinin belirlenmesi, B. Tablo 7. İntra-abdominal enfeksiyonda kaynak kontrolünün
fragilis için metronidazol direncinin izlenmesi, ampirik tedavi başarısızlığını öngören klinik faktörler [5]
ve oral ardışık tedaviye geçme açısından önemli olabilir. İlk müdahalede gecikme (>24 saat)
Daha yüksek risk taşıyan hastalardaki [özellikle de dirençli Yüksek şiddette hastalık (APACHE-II skoru ≥15)
patojenleri barındırma ihtimali diğer hastalardan daha İleri yaş
fazla olan (huzurevinde kalan yaşlılar, sürekli hastane geliş- Komorbidite ve organ disfonksiyonunun derecesi
gidişleri olan hastalar vs.) ve son bir-üç ay içinde antibiyotik Düşük albumin düzeyi
kullanımı olanlarda] ve sağlık bakımı ilişkili İAE’de rutin olarak Kötü beslenme durumu
enfeksiyon bölgesinden kültürler alınmalıdır (IDSA, A-II). Periton tutulumu veya diffüz peritonitin derecesi

2. Toplumdan edinilmiş İAE olan hastalarda kan kültürleri Yeterli debridman veya drenaj kontrolünün sağlanamaması
klinik yönden anlamlı ilave bilgi sağlamaz ve bu nedenle Malignite varlığı
bu hastalar için rutin olarak önerilmez. Ancak klinik olarak APACHE: Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi-II