Page 15 - İntraabdominal Enfeksiyonlar Uzlaşı Raporu

Avkan Oğuz ve ark. Mediterr J Infect Microb Antimicrob
İntra-abdominal Enfeksiyonlar “Uzlaşı Raporu” 2016;5:7

intra-abdominal kandida enfeksiyonlarının patogenezinin merkez katılmıştır) gastrointestinal cerrahi sonrası invaziv
farklı olduğu vurgulanarak nötropenisi olmayan cerrahi ilişkili kandidiyazisin önlenmesinde preemptif antifungal tedavinin
[10]
peritonit, apse vs. yönetimindeki öneriler belirlenmiştir . randomize, plasebo kontrollü çalışmasında; ekinokandinlerin
Avrupa’da intra-abdominal kandida enfeksiyonlarında en fazla preemptif kullanımının bile katkı sağlamadığı gösterilmiştir.
C. albicans’ın (%65-82) etken olduğu, mortalitenin %25-60 Henüz günümüzde İAE’de antifungal profilaksi rutin olarak
arasında değiştiği vurgulanmıştır. Bu raporda belirtilen intra- önerilmemektedir.
abdominal kandida enfeksiyonları için spesifik ve spesifik
olmayan risk faktörleri Tablo 11’de sunulmuştur. Bu raporda İAE’li 39. Karın duvarı herni onarımlarında çeşitli sentetik (polyester,
hastalarda en az bir tane spesifik risk faktörü varlığında (IDSA, polipropilen, politetrafluoroetilen (PTFE), vs.) ve biyolojik
[49]
CIII) [10,11] veya risk faktörü olsun olmasın mannan/antimannan meşler ile farklı onarım teknikleri kullanılır . Bu hastalarda
ve/veya beta D-glukan ve/veya polimeraz zincirleme tepkimesi sigara içimi, çoğul nüks (subklinik dormant mikroorganizma
pozitifliği olan hastalarda (IDSA, BII) ampirik antifungal varlığı), deride drene olan sinüs varlığı, eşlik eden bir tip
[10]
kullanımı önerilmektedir. stomanın açılmış olması, acil girişim, ASA >3 olması, kötü
teknik ve yandaş hastalık (özellikle diyabet, malignite, KOAH
Ülkemizden karaciğer transplantasyonu yapılan ve kandidemi veya aterosklerotik kalp hastalığı) varlığı enfeksiyon için
saptanan hastaların risk faktörlerinin değerlendirildiği bir
çalışmada, transplantasyon öncesi hasta hazırlığından başlayarak artan riski ifade eder. Kalıcı sentetik meşler enfeksiyona
özenli cerrahi tekniğin ve sentetik greft yerine biyolojik duyarlı olduğu için kontamine alanlarda kullanılamaz.
greft kullanımının kandidemi riskini azaltacağı belirtilmiştir. Polyester ve polipropilen temelli tüm meşler ise ağır ve
Kandidemi gelişen hastaların hepsinde anastomoz kaçağı ve/ yaygın bir adezif yanıt oluşturdukları için genel olarak ve
veya reoperasyon/retransplantasyon, ve/veya vasküler greft çok mecbur kalmadıkça barsak ile temas edecek yüzeylere
kullanımı ve/veya biliyer komplikasyon varlığı saptanmıştır. En konmamalıdır.
sık saptanan tür C. albicans olarak bildirilmiştir . Bir üniversite Enfeksiyon kanıtında polipropilen bazlı meşlerin %70’i,
[45]
hastanesindeki cerrahi yoğun bakım ünitesinde kandidemili e-PTFE’lerin ise %100’ü çıkartılmaktadır. Çok acil şartlarda, akut/
hastalardan en sık izole edilen ve mortalitesi en yüksek olan subakut kompartman sendromu gelişen ve karın içi enfektif
türün C. albicans olduğu ve kaba mortalite oranının 30. günde patolojinin bir aşamada kontrol/tedavi edilemediği hastalıklarda
%43,9 olduğu da vurgulanmıştır . Bu veriler ışığında, özellikle kontamine veya enfektif karın duvarı “kısmi ya da tam açık karına”
[46]
risk faktörlerini taşıyan İAE olgularında, ampirik antifungal bırakılabilir (hasar kontrol yaklaşımı). Bu koşullu durumlarda
tedavinin değerlendirilmesi gerekmektedir.
karın duvarında geçici kaplama ve organların kapsanması için
37. Uygun alınan örneklerde C. albicans izole edilirse flukonazol emilebilen sentetik bir meş tercih edilir. Kompleks karın duvarı
uygun bir seçenektir (IDSA, B-II) . Flukonazole dirençli defektlerinin onarımı sonrası, özellikle uzun süre kemoterapi
[5]
Candida türleri için, bir ekinokandin (kaspofungin, ve/veya radyoterapi almış immünsüprese kanser hastalarında,
mikafungin veya anidulafungin) ile tedavi uygundur (IDSA, ciddi risk faktörleri varsa, enfeksiyon gelişimi için birden fazla
B-III). Kritik derecede ağır hastada, bir triazol yerine bir hazırlayıcı faktör mevcutsa veya entero-kutanöz/-atmosferik
ekinokandin ile başlangıç tedavisi tavsiye edilir (IDSA, B-III). fistülizasyonlu ya da fistülizasyonsuz meş protrüzyonu mevcutsa
Toksisite nedeniyle, başlangıç tedavisi olarak amfoterisin B (komplike başarısızlık) öncelikle kor etkenleri kapsayacak şekilde
önerilmez (IDSA, B-II) . Ancak 2016 yılında tekrar gözden antibiyoterapi uygulanmalıdır. Cerrahi alan enfeksiyonu varlığı
[5]
geçirilen kandidiyazisin yönetimi için klinik pratik rehberinde durumunda S. aureus başta olmak üzere Gram-olumlu bakteriler
başlangıç tedavisi için ekinokandin önerilmektedir . de dikkate alınmalıdır.
[11]
Ülkemizden bildirilen ve genel cerrahi servisinde antifungal
kullanımının değerlendirildiği bir çalışmada, İAE’si olan İntra-abdominal Enfeksiyonu Olan Hastalarda Antimikrobiyal
hastalardan en sık izole edilen etkenin C. albicans olduğu, Tedavinin İzlemi
en fazla flukonazolün kullanıldığı ve özellikle İAE’si olan
bağışıklığı baskılanmış hastalarda antifungal kullanımının Klinik İzlem
kültür pozitifliğine bakılmaksızın daha fazla olduğu Kanıtlanmış enfeksiyonun antimikrobiyal tedavisi, yeterli
bildirilmiştir . Bu konuda hasta özellikleri, risk faktörleri kaynak kontrolü yapıldıysa, dört-yedi gün ile sınırlandırılmalıdır.
[47]
ve lokal flukonazol direnci dikkate alınarak flukonazol veya Daha uzun tedavi sürelerinin iyileşme ile ilişkisi bulunmamıştır
ekinokandin tercih edilmelidir. (B-III). Tedavi süresini belirleyen en önemli basamak kaynak

38. Geçirilmiş operasyon ile ilgili anastomoz kaçağı ve/ kontrolüdür. Enfeksiyona dair semptom ve bulguları ortadan
veya tekrarlayan gastrointestinal perforasyonları olan kalkmış hastalarda daha uzun süre antibiyotik tedavisi gerekli
hastalarda flukonazol profilaksisi düşünülebilir (IDSA, BI). değildir (B-III). Başlangıçtaki intravenöz antimikrobiyal
Azol direncinin yüksek olduğu durumlarda ekinokandinler tedaviden sonra oral tedavi, primer ilaç veya basamak azaltma
seçilebilir (IDSA, CII) . Ancak Knitsch ve ark.’nın yaptığı, tedavisi şeklinde kullanılabilir (IDSA, B-III). İyileşme döneminde
[5]
[48]
17 ülkeden 53 merkezin katıldığı (ülkemizden de bir oral alabilen ve kullanılacak antibiyotiklere duyarlı bakteri