Page 33 - Sitomegalovirüs Tanı, Tedavi Uzlaşı Raporu

basamak tedavide yer bulamamıştır (89). Myelotoksisite yan etki olarak görülmemektedir.
Gansiklovir ile kombinasyonu ilk basamak tedavide önerilmez. UL54 geni üzerinden direnç

gelişebildiği gözlenmiştir (78).

Bir nüklotid analogu olan sidofovirin de hem CMV enfeksiyonu hem de hastalık
tedavisinde yeri gösterilmiştir. Dozu 3-5 mg/kg/gün olarak belirlenmiştir. Nefrotoksisite, okuler

ve Gİ yan etkiler beklenir. Probenecid kullanımı ve hidrasyon ile yan etkiler azaltılabilir.
Direnç gelişimi UL54 geni üzerinden olmaktadır (78,90).

b) İkinci basamak tedavi: İkinci basamak tedavide gansiklovir/valgansiklovir veya
foskarnet kullanılabilir. Gansiklovir ile foskarnet kombinasyonu 2. ve 3. basamak tedavi
olarak verilebilir. Mümkünse immunsupresif tedavinin azaltılmasında yarar vardır. Gelişmekte

olan maribavir, letermovir ve brincidofovir ile ilgili öneride yeterli veri olmaması nedeni ile
bulunulamamaktadır (78,91). Tedavide CMV spesifik veya nonspesifik immunglobulin
önerilmez. Yine dirençli vakalarda adaptif T hücre tedavisi bir seçenek olabilir. Özellikle

yüksek steroid tedavisi altındaki hastalarda adaptif T hücre tedavisinin etkinliğinin düşük
olması beklenir (92).

Kimlerde CMV antiviral direncinden şühelenilmelidir?

CMV antiviral tedavisine direnç klinik, genotipik ve fenotipik direnç olarak sınıflandırılabilir.
Klinik direnç güvenilir bir değerlendirme olmayabilir genotipik veya fenotipik direnci saptayan

laboratuar yöntemleri ile birlikte değerlendirilmelidir (Bknz. Mikrobiyolojik tanı, direnç testleri).

Tedavide en az 3 gün gecikme viral yükte artışa sebep olabilir. Antiviral direnç ile ilgili
netleşmiş tanımlar olmasa da; viral yükte 2 hafta tedaviye ragmen 1 log10 artış olması veya

en az 3 haftaya rağmen >1 log 10 düşme olmaması veya CMV hastalığı gelişen bir hastada
2 hafta tedaviye rağmen semptomların kötüleşmesi durumunda dirençten söz edilebilir (78).

Profilaksi amacıyla günümüzde antiherpetik etkinliği ön planda olan asiklovir,
valasiklovir tedavileri kullanılmaktadır. İki tedavi arasında CMV hastalığı ve sağkalım
açısından fark yoktur (83-85). Ancak her iki ilacın da viremi monitorizasyonu ile kombine

kullanımı önerilmektedir. Profilaktik olarak gansiklovir ve valgansiklovir kullanımı
myelosupresyon yan etkisi nedeni ile tercih edilmemektedir. Profilaktik gansiklovir kullanımı
ile sağkalım avantajı da gösterilememiştir. Profilaktik olarak letermovir kullanımı

çalışmalalarda irdelenmiştir. Letermovir terminaz bölgesine bağlanarak CMV replikasyonunu
engelleyen oldukça güçlü bir terminaz enzim inhibitörüdür. CMV seropozitif AHKN
hastalarında yapılmış olan Faz 3 randomize çalışmada 24.haftada tüm sebeplere bağlı ölüm

ve klinik olarak anlamlı CMV infeksiyon oranları plaseboya göre anlamlı olarak düşük
bulunmuştur. Myelosupresyon gelişmemesi bu ilacın nötrofil engraftmanı öncesi kullanımını

33