Page 293 - Enfeksiyon Hastalıkları Kitabı

Enfektif Endokardit 273

varyant streptokoklardan kuşkulanılmalıdır. Bu ajanları, yeterli kan seviyesini oluşturacak şekilde,
durumda ortama %0.001 piridoksal fosfat ilave gerekliyse birleşik olarak, parenteral uygulama ile
edilmelidir. Değişik serilerde kültür-negatif en- yeterli süre (EE’in tüm şekillerinde en az tedavi
dokardit sıklığı %2.5 ile 30 arasında bildirilmek- süresi 4 hafta) uygulamaktır. Kan kültürleri ste-
tedir. Bazı anaeroplar, Brucella spp. bakteriler ve ril olana kadar günlük tekrarlanır. Ayrıca steril
HACEK grubu bakteriler yavaş üreyen bakteri- olduktan sonra tedavinin bitiminden 4-6 hafta
ler olduğu için kültürlerin en az 4 hafta izlenme- sonra kan kültürleri tekrarlanır. Tedaviye kar-
si gerekmektedir. Fungal endokarditlerde de kan şın ateşin 7 günden fazla devamı apse ve diğer
kültürlerinin %50’si steril kalmaktadır. komplikasyonlar açısından araştırılmayı gerekti-

Ekokardiyografi ile belirlenebilen en küçük rir. Ayaktan parenteral antibiyotik tedavisi sadece
vejetasyon büyüklüğü 2 mm’dir. Vejetasyonun düşük riskli streptokkal EE olgularında ilk 2 hafta
kalsifiye olması ile duyarlılık artmaktadır. Tran- hospitalizasyondan sonra uygulanabilir.

sözafajeal teknikle yapılan ekokardiyografi (TEE) EE’de önerilen antimikrobiyal tedaviler:
vejetasyonların belirlenmesinde transtorakal

ekokardiyografiden (TTE) daha üstündür. Tedavi  Viridans streptokoklar / S.bovis
sonrası vejetasyon birkaç yıl devam edeceği için Penisilin G’ye duyarlı (MİK ≤ 0.1 mg/ml)
kontrolde ekokardiyografinin değeri yoktur. Rejim A: Penisilin G (12-18 milyon Ü/gün;

EE tanısında Durack ve ark.’larının 1994 yılın- İV; 4-6 dozda; 4 hafta)
da geliştirdikleri yeni Duke tanı ölçütleri yaygın Rejim B: Penisilin G (12-18 milyon Ü/gün;
bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır. Duke tanı İV; 4-6 dozda; 2 hafta ) +
ölçütleri 2000 yılında yenileştirilmiştir. Bu öl- Gentamisin (1 mg/kg; İV; 3 dozda; 2 hafta)
çütler Tablo 66.1’de toplu halde görülmektedir. Rejim C: Penisilin kullanımına bağlı döküntü
Patolojik ölçütleri kullanarak kesin EE tanısı tanımlayan hastalarda kullanılır.
bir vejetasyonda veya intrakardiak apsede kültür Seftriakson (2 g /gün; İV/İM; 4 hafta)
veya histolojik olarak mikroorganizmaların gös- Rejim D: Penisilin kullanımına bağlı anafi lak-
terilmesinin yansıra vejetasyon veya intrakardiak si tanımlayan hastalarda kullanılır.
apse gibi patolojik lezyonların histolojik olarak Vankomisin (15 mg/kg; İV; 12 saatte bir kez;
doğrulanması ile koyulur. Klinik olarak da kesin 4 hafta)
EE tanısı Tablo 66.1’deki ölçütlerin yardımıyla Protez kapak: Penisilin veya vankomisin (6
koyulur. Bunun için 2 majör ölçüt veya 1 majör + hafta) + Gentamisin (2 hafta)
3 minör ölçüt veya 5 minör ölçüt gerekmektedir. Relatif penisiline dirençli streptokoklar (MİK
Bununla birlikte kesin tanı koyulamayan fakat EE 0.1-0.5 mg/ml)
tanısı dışlanamayan olgularda da olası EE tanısı Rejim E: Penisilin G (18 milyon Ü/gün; İV; 4
koyulur. Antibiyotik tedavisinin ilk dört günün- hafta) +
de bulguların gerilemesi veya bu sırada yapılan Gentamisin (1 mg/kg; İV; 8 saatte bir kez;
cerrahi veya otopside EE’in patolojik bulgularının 2 hafta)
gösterilememesi veya bulguları açıklayacak diğer
bir tanının koyulması ile EE ekarte edilir. Mortalite oranları <%10’dur. Penisilin G veya
seftriakson ile 4 haftalık tedavinin başarı oranı
Tedavi %98’dir. Mevcut rejime gentamisin ilavesi ben-
zer başarı oranı ile tedavi süresini kısaltır.
EE enfeksiyon hastalıklarının acillerindendir.
Tedavinin esası kültür sonuçları elde edilene ka-
dar olası etkenlere karşı mümkün olan en kısa  Enterokoklar veya diğer streptokoklar
zamanda empirik antibiyotik tedavisine başla- (MİK  0.5 mg/ml)
mak, kültür-antibiyogram sonuçları elde edildik- Rejim F: Penisilin G (18 milyon-30 milyon Ü/
ten sonra tedavide gerekli değişiklikleri yapmak, gün; bölünmüş dozlarda; 4-6 hafta) veya
komplikasyonları izlemek ve endikasyon doğdu- Ampisilin (2 g; İV; 4 saatte bir kez; 4-6 haf-
ğunda cerrahi müdahaleden kaçınmamaktır. An- ta) + Gentamisin (1 mg/kg; İV; 8 saatte bir
timikrobiyal tedavinin prensipleri de bakterisid kez; 4-6 hafta)