Page 267 - Enfeksiyon Hastalıkları Kitabı
P. 267
Bakteriyel Pnömoniler 247
moterapi alan; 90 gün içinde en az 2 gün hasta- metisiline duyarlı S. aureus’tur. Geç pnömoni-
nede yatan veya hemodiyaliz ünitelerinde tedavi lerde ise ilk sıralarda P. aeruginosa, Acinetobac-
gören hastalarda gelişen pnömoniler ise sağlık ter, Enterobacter, Klebsiella gibi gram-negatif
hizmeti ilişkili pnömoniler sınıfında yer alırlar. etkenler yer alırken, metisilin dirençli S. aureus
(MRSA) %20-30 olguda etken olarak görülmek-
Patogenez tedir. Anaeroplar ise özellikle orotrakeal entü-
basyon yapılan hastalarda ve ilk 5 günde gelişen
HKP’lerde genellikle üst solunum yolları fl o-
rasında kolonize olan dirençli hastane suşlarının VIP’lerde daha sıktır.
aspirasyonu sonucu enfeksiyon gelişir. Entübas- Tanı
yon balonunun kenarından mikroaspirasyonlar
enfeksiyonun oluşumunda önemli yer tutar. Bu- Yeni başlayan ateş, pürülan balgam ve trakeal
nun yanında bakterilerin inhalasyonu ya da he- sekresyonların özelliklerinde değişme, lökositoz,
motejen yolla yayılımı da pnömoniye neden ola- akciğer grafi sinde yeni lezyonlar ve kan gazında
bilir. Hastanın bilinç düzeyindeki değişiklikler, bozulma olduğunda HKP’den şüphelenilmelidir.
immünsüpresyon, ileri yaş, torako-abdominal Entübe bir hastada ise ateş, lökositoz, pürülan
invazif girişimler, mekanik ventilasyon gibi fak- trakeal sekresyon ve akciğer grafi sinde infi ltras-
törler pnömoni gelişimine zemin hazırlar. Sağ- yon varlığı VIP düşündürmelidir. Ancak bu bul-
lık personelinin kolonize elleri ya da kontamine guların sensitivitesi düşüktür ve yanlış tanı koy-
tıbbi araçlar, HKP gelişmesine yol açan önemli ma olasılığı %30-60 civarındadır. Ayırıcı tanıda
faktörler arasında yer alırlar. akut akciğer ödemi, ARDS, pulmoner emboli,
oksijen toksisitesi, ilaca bağlı pnömoni, alveolar
Etkenler hemoraji, radyasyon pnömonisi, atelektazi gibi
patolojiler düşünülmelidir.
Hastaneye yatıştan itibaren ilk 4 gün içinde
oluşan pnömoniler ‘erken evre’, 5. gün ve son- Etkenin tespiti için, trakeal aspirasyon örnek-
rasında ortaya çıkanlar ise ‘geç evre’ pnömoni- lerinin Gram boyaması ve basit kültürlerin so-
ler olarak tanımlanırlar. Erken pnömonilerde et- nuçlarının güvenilirliği kolonizasyon nedeniyle
6
5
kenler genellikle S. pneumoniae, H. infl uenza ve düşüktür. Kantitatif kültürlerde 10 -10 cfu/ml
A- Yüksek riskli, potansiyel çoklu dirençli
bakteri infeksiyonu olasÕlÕ÷Õ varsa;
Erken *Son 15 gün içinde antibiyotik kullanÕlmÕú
ĺ *6 günden uzun süreli mekanik ventilasyon
4 gün
*48 saatten uzun süre yo÷un bakÕm ünitesinde
kalmak
*Acil entübasyon
Ļ B- Mortaliteyi artÕran di÷er faktörler varsa;
*Bilateral, multilober, kaviter tutulum,
apse, ampiyem, hÕzlÕ radyolojik ilerleme
*Pa02/Fi02<250
Beta-laktam+beta-laktamaz inhibitörü
veya *A÷Õr sepsis/septik úok
2.-3. kuúak anti-pseudomonas olmayan
sefalosporin
veya Ļ
Florokinolon
Anti-pseudomonas penisilin
l
(piperasilin-tazobaktam)
veya
l
Anti-pseudomonas sefalosporin
(seftazidim, sefaperazon-sulbaktam, sefepim) Geç
ĸ 5 gün
veya
Karbapenem
(imipenem, meropenem)
+
d
Aminoglikozit veya florokinolon
Şekil 58.1. Hastane Kökenli Pnömonilerde Ampirik Tedavi Yaklaşımı.
