Page 217 - Enfeksiyon Hastalıkları Kitabı

Tetanoz 197
satrakuryum “Hoff mann eliminasyonu” ile me-
tabolize oldukları için özellikle hepatik ve renal
yetmezlik durumlarında güvenle kullanılabilir-
ler.
Antibiyotikler: 7 – 10 gün süreyle metro-
nidazol (4 x 500 mg, İV) veya penisilin G (6 x
3 milyon Ü, İV) veya doksisiklin (2 x 100 mg)
ile yapılacak olan antibiyoterapi daha fazla tok-
sin üretilmesini engelleyebilir. (Bir GABA anta-
gonisti olarak tetanospazmin ile sinerjistik etki
göstermesi ve benzodiazepinlerin etkisini inhibe
edebilmesi nedeniyle, zorunluluk olmadıkça pe-
nisilin kullanımından kaçınılmalıdır).
Spesifi k immünoterapi: Toksin motor nö-
rona girdikten sonra antikor (human tetanus
immune globulin-HTIG) ile nötralize edilemez.
Antitoksin uygulaması ile sadece dolaşımdaki
serbest toksin nötralize edilebilir. Bu nedenle,
endikasyon halinde (antitoksin uygulamasına
rağmen hastalığın progresyonunun devam ettiği
hallerde) intratekal antitoksin uygulanması iste-
nilen tedavi cevabını arttıracaktır. İM yolla 500
IU HTİG ve başka bir lokalizasyondan tetanoz
toksoidi veya DPT aşısı (0,5 ml) enjekte edilir.
Birer aylık aralarla uygulanan iki rapel doz ile
immünizasyon tamamlanır.
Kortikosteroidler: Yararını gösteren yeterli
bilimsel kanıt bulunmamaktadır.
Vitamin: GABA’dan glutamik asid oluşturan
glutamat dekarboksilazın koenzimi olarak vita-
min B6 (piridoksin; 100 mg/kg), neonatal teta- 2. Erken dönem yakın takip (ilk 24 saat):
noz olgularında önerilmektedir.
Beslenme: Oral kasılmalara bağlı yetersiz
beslenme ve aspirasyon komplikasyonları ve
artmış katabolizma sonucu gelişen yüksek kalo-
ri gereksinimi nedeniyle, distal enteral beslenme
tercih edilmelidir.
Debridman: Etkenin giriş yeri olduğu düşü-
nülen yara alanın cerrahi debridmanı ile ölü do-
kular uzaklaştırılmalı ve varsa yabancı cisimler
de çıkarılmalıdır.
Diğer destekleyici uygulamalar: Stres ülse-
ri, tromboemboli ve dekübit önleyici yaklaşım-
lara ek olarak, fizyoterapi (lökomotor sistem ve
solunum fi zyoterapisi) ve psikoterapi desteği de
sağlanmalıdır.
Özet olarak tedavi basamakları;
1. Tanı ve stabilizasyon:
 Tanı konulması ve stabilizasyon: Benzodi-
azepin ile sedasyon ve nöromusküler blo-
kaj (vecuronium, 0,1 mg/kg) uygulanıp,
acilen endotrakeal tüp yerleştirilerek, ya
da laringospazmın aşırı olduğu vakalarda
tercihen trakeostomi açılarak güvenilir
hava yolu sağlanır.
 Antitoksin düzeyi, striknin ve dopamin
antagonist testleri, elektrolitler, üre, kre-
atin ve kreatin kinaz için kan, myoglobin
için uygun idrar örnekleri alınır.
 Yaralanma ile ilgili anamnez bilgileri ve
aşılanma özgeçmişi sorgulanır.
 Benzotropin (1-2 mg, İV) veya difenilhid-
ramin (50 mg, İV) uygulayıp, dopamin-
blokerlerine bağlı distonik kasılmalar eli-
mine edilir.
 Sedasyon sağlamak ve refl eks spazmları
azaltmak için diazepam (20 mg/kg/gün,
İV, infüzyon) veya lorazepam (2 mg, İV)
uygulanır. “Diazepam + magnezyum sül-
fat” kombinasyonu daha etkili bir uygu-
lamadır (hastanın renal fonksiyonları ya-
kından takip edilmek koşulu ile). Cevapsız
olgularda “vekuronyum” ile nöromusküler
blokaj endikasyonu vardır.
 Hasta sakin ve loş bir ortamda (tercihen
yoğun bakımda) interne edilir. Tedavi sü-
resince ışık, ses, fiziksel temas gibi dış uya-
ranlardan uzak tutulur.
 Toksin nötralizasyonu amacı ile human
tetanus hiperimmün globulini (HTIG, 500
IU, İM) enjekte edilir ve takiben başka bir
bölgeden adsorbe tetanoz toksoiti (TD,
0,5 ml; DPT, 0,5 ml) ile aşılamaya başlanır.
 Kaynak olduğu düşünülen enfekte yara
dokusu debride edilir ve varsa yabancı ci-
simler çıkarılır. 7 – 10 gün süreyle, Met-
ronidazol (500 mg/6 saatte bir, İV) veya
Penisilin G (3 milyon Ü/4 saatte bir, İV)
veya Doksisiklin (100 mg/12 saatte bir) ile
tedaviye başlanır.
 Parenteral hiperalimantasyon için gerekli
ve yeterli kateterizasyon uygulanır (nazo-
gastrik beslenme tüpü veya santral venöz
hiperalimantasyon kateteri).
 Spazmları kontrol etmek ve sedasyonu