Page 195 - Enfeksiyon Hastalıkları Kitabı

Aspergilloz ve İnvazif Kandidiyaz 175

nu, santral bronşektazi, periferik kanda eozino- zolün invazif aspergillozun primer tedavisinde

fili ve karakteristik pulmoner infi ltrasyonlardır. amfoterisin B deoksikolata üstün olduğunu gös-
Eozinofili ve pulmoner infi ltrasyonlar sadece teren randomize kontrollü bir çalışmaya dayan-

ABPA akut fazında olur. maktadır. Vorikonazole karşı aşırı duyarlılık veya

Kistik fibrözu olan hastalarda, ABPA tanı kri- intolerans öyküsü olanlar, önemli ölçüde artmış
terleri; klinik kötüleşme (öksürük, hırıltılı solu- karaciğer transaminaz artışı veya hepatik dis-
num, balgamda artış, egzersiz intoleransı ve pul- fonksiyonu olanlar vorikonazol tedavisi alamaz-
moner fonksiyonlarda bozulma), A. fumigatus lar. Bu tür hastalar primer tedavi olarak lipozomal
için hipersensitivite reaksiyonu (pozitif deri testi amfoterisin B almalıdır. Lipozomal amfoterisin B
veya IgE yanıtı), serum total IgE konsantrasyonu aynı zamanda mukormikoz şüphesi veya tanısı
1000 ng/ml’nin üstüne çıkması, A. fumigatus’a olan hastalar içinde birincil seçenektir.
karşı presipite edici antikorlar ve akciğer grafi - İkinci basamak tedavi veya antifungal kur-
sinde anormal bulgulardır (infi ltrasyon, mukus tarma tedavisi, primer tedaviye cevap verme-

tıkaçları veya önceki göğüs radyografisi ile karşı- yen veya tolere edemeyen hastalar için endike-
laştırıldığında açıklanamayan değişiklikler). dir. Bu durumda kullanılan antifungal ajanlar
arasında, amfoterisin B’nin lipid formülasyonu,
Tedavi posakonazol, itrakonazol ve kaspofungin bu-
İnvazif Aspergilloz lunmaktadır.
İmmünosüpresyonun iyileştirilmesi, inva-
İnvazif aspergilloz tedavisinin temeli (1) anti- zif aspergillozun başarılı tedavisi için kritik bir
fungal tedavi (2) immünosüpresyonun iyileştiril- faktördür. Nötropeninin iyileşmesi ve günlük
mesi ve (3) uygun olduğunda, enfekte lezyonla- kortikosteroid dozu kesilmesi veya azaltılması,
rın cerrahi rezeksiyondan oluşur. Antifungallerin konak cevabının iyileştirilmesi en önemli yön-
dozları Tablo 41.1’de listelenmiştir. Vorikonazol temlerinden ikisidir. Kullanılan protokole bağlı
pulmoner, dissemine ve ekstrapulmoner enfeksi- olarak, granülosit transfüzyonu hasta nötrope-
yon dahil invazif aspergilloz primer tedavisi için niden çıkana kadar Aspergillus lezyonlarını sta-
hastaların çoğunda önerilir. Bu öneri, vorikona- bilize edebilir. Granülosit koloni uyarıcı faktör
(G-CSF) ve granülosit-makrofaj koloni stimüle
Tablo 41.1. Invazif aspergilloz tedavisi. edici faktör (GM-CSF) nötropeniden çıkışı hız-
landırabilir.
Erişkinlerde Birinci Basamak Tedavi
İnvazif aspergillozda enfekte lezyonların cer-
İlaç seçimi
İV tedavi: 6 mg/kg 12 saat ara ile 2 doz, rahi tedavisi endokardit, perikardit, osteomiye-
daha sonra idame doz 4 mg/kg 12 saat lit, epidural apse, enfekte vasküler kateterler ve
Vorikonazol ara ile protez cihazlar, deri ve yumuşak doku enfeksi-
Oral tedavi: 200 mg veya 4 mg/ kg 12
saat ara ile yonu gibi çeşitli klinik formlarda birincil tedavi-
Alternatif nin önemli bileşenidir. Tek kaviter lezyona bağlı
tekrarlayan hemoptizi, göğüs duvarına akciğer
Lipozomal amfoterisin B 3-5 mg/kg İV günlük
lezyonun invazyonu ve büyük damarlar veya pe-
Erişkinde İkinci Basamak veya Kurtarma Tedavisi
Amfoterisin B lipid 5 mg/kg IV günlük rikard ile komşu pulmoner lezyonların eşlik etti-
kompleks ği İPA’da cerrahi tedavi önemlidir. Aspergillus’un
İlk doz 70 mg İV, daha sonra 50 mg İV neden olduğu ampiyemde kapalı göğüs tüpü
Kaspofungin
günlük drenajı ve enfekte plevral kavitenin debridma-
200 mg PO 6 saat ara ile veya 400 mg
Posakonazol nı gerekir. Özellikle etmoid ve frontal sinüslerin
PO 12 saat ara ile
400 mg kapsül PO (1 ya da 2 doz enfekte olduğu sinüs aspergillozunda debrid-
İtrakonazol halinde) günlük ya da 2.5 mg/kg PO man, göz ve kavernöz sinüse yayılımı önleyebilir.
solüsyon 12 saat ara ile
MSS’nin seçilmiş lezyonları için cerrahi girişim,
Antifungal tedavinin süresi lezyonlara, hastalık yükü ve konak immün siste- artmış kafa içi basıncı azaltabilir ve kritik nöral
minine bağlıdır. En az 6 ile 12 hafta verilmelidir. İmmün sistemi baskılanmış
hastalarda immünosüpresyon dönemi boyunca ve lezyonlar iyileşinceye kadar merkezleri koruyabilir. MSS lezyonlarının yeri
tedaviye devam edilmelidir.