Page 160 - Enfeksiyon Hastalıkları Kitabı

140 Enfeksiyon Hastalıkları

sağlayabilir ancak dirençli mikroorganizmalarla ğerlendirilmeleri çok önemlidir. Ayrıca has-
gelişecek yeni enfeksiyonlar açısından risk taşı- talarda prerektal alan apse varlığı veya fissür
maktadır. Bu nedenle klinisyen ciddi enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir. Yine inrtavas-
gelişim riski düşük olan hastaları diğerlerinden küler kateter giriş yerleri dikkatle değerlendi-
ayırt edebildiğinde kısa süreli hospitalizasyon, rilmelidir.
erken taburculuk ve oral antibiyotik avantajları- Hastalardan lökosit dağılımını ve trombosit
nı kullanabilir. Burada belirleyici olan hastanın sayımını içeren tam kan sayımı, kan üre azotu,
klinik durumu ve sağlık kuruluşunun ayaktan serum kreatinini, elektrolitler, transaminazlar ve
tedavi yaklaşımıdır. total bilürübin istenmelidir. Hastalardan iki set
Bu nedenle hastaların klinik durumunu irde- kan kültürü alınmalıdır. Bu setler varsa santral
leyen bir risk değerlendirme sistemi geliştiril- venöz kateterden ve periferden aynı anda alına-
miştir. Multinational assosciation of supportive cak iki vasat kan kültüründen oluşmalıdır, hasta-
care in cancer (MASCC) skorlaması günümüz- nın santral kateteri yoksa kültür iki ayrı venden
de ayaktan tedavi alabilecek, durumu ağır ol- alınmalıdır. Hastalara ilk olarak PA akciğer grafi -
mayan nötropenik ateşli hastaların ayırımında si çekilmeli, solunum sistemi bulguları varlığın-
kullanılabilecek pratik bir skorlama sistemidir da veya ateş ısrar ettiğinde tomografi k inceleme
(Tablo 33.4). Bu modelde 21’in üzerindeki skor- yapılmalıdır.
lar düşük riskli hastaları göstermektedir ve bu Nötropenik hastalarda ateş enfeksiyon için
hastalarda komplikasyon gelişme riski %5’den çok önemli bir işaret olsa bile bu hastalarda özel-
düşüktür. Bu değerlendirme oldukça güvenilir likle ampirik antibiyotik tedavisine rağmen uza-
olmakla birlikte, risk değerlendirmesi yaparken mış ateşlerde diğer etkenlerin de (örn: kullanılan
diğer değişkenlerin de önemli olduğu akılda tu- ilaçlar, kan ürünü replasmanı, graft versus host
tulmalıdır. Bunlar; hastalığın tipi (lösemi, lenfo- hastalığı (GVHD) vb.) ateşe neden olabileceği
ma vb.), tahmini nötropeni süresi, enfeksiyon unutulmamalıdır.
odağının semptom ve bulguları ve belki de en
önemlisi hastaneye yatmayan hastanın gerekti- Nötropenik Ateşli Hastaya Yaklaşım:
ğinde acil ve yetkin bir tıbbı müdahale şansının Bu hastalarda ateşin enfeksiyonun yegane
olup olmayacağıdır. bulgusu olabileceği ve hastayı hızla kötüleştire-
Bu değerlendirmelerin ardından hastanın bileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle ateş tespit
kapsamlı fizik muayenesinin yapılması gerek- edilen hastaya hemen ampirik tedavi başlanması
mektedir. Ateşin tanımlanmasından sonra en gerekir. Tedavi yaklaşımı hastanın risk skoruna
kısa süre içinde hastalar değerlendirilmelidir. göre değerlendirilebilir (Şekil 33.1). Yüksek riskli
Hastaların fizik muayeneleri sırasında santral hastalarda tedavi önerileri genel olarak litera-
sinir sistemi enfeksiyonları açısından da de-
tür verilerine göre yapılmakla birlikte, aslında
seçenekler hastaların bulunduğu lokal bakteri

Tablo 33.4. MASCC Skorlaması. profiline, direnç oranlarına, tahmini nötropeni
süresine, hastanın organ yetmezliklerine göre
Özellikler Skor
Hastalığın boyutu değerlendirilmelidir.
-Semptomsuz 5 Tedaviye ampirik olarak antistafi lokoksik
-Hafif semptomlu 5 ajanla başlanması konusu senelerdir tartışmalı-
-Orta semptomlu 3 dır ve hiçbir rehberde önerilmemektedir. Ran-
Hipotansiyon yok 5 domize kontrollü çalışmaları içeren bir meta-
KOAH* yok 4 analizde başlangıç ampirik glikopeptid tedavi-
Solid tümör veya eski fungal enfeksiyon yok 4 sinin başarı oranını yükseltmediği üstelik yan
Dehidratasyon yok 3 etkilerin görüldüğü bildirilmiştir. Buna karşın
Ateş geliştiğinde hastanede yatmıyor 3
Yaş<60** 2 birçok pratik uygulamada bu tedavi yöntemi
karşımıza çıkmaktadır.
*KOAH: Kronik obsrüktif akciğer hastalığı
**<16 yaşa uygulanamaz