Page 7 - Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavisi Uzlaşı Raporu

lerine bağlı kaf kenarından oluşan mikroaspirasyonlar da VİP Ventilatörle ilişkili pnömoni tanısı için en önemli basamak
gelişiminde rol oynamaktadır. Mekanik ventilasyon uygulanan etkenin izolasyonu için yapılan mikrobiyolojik değerlendir-
hastalarda, ventilatör devre ve nemlendiricisinde biriken kon- medir. Solunum yolu mikrobiyolojik örneklemesi rutin olarak
tamine olmuş sıvının hastaya ulaşması ile de VİP gelişebilir. tüm hastalarda tedavi öncesi yapılmalıdır. Etkenin mikrobiyo-
HGP gelişiminde bir diğer neden enfekte aerosollerin inhalas- lojik olarak gösterilmesi tedavinin doğru yönlendirilmesi için
yonudur. Kontamine solunum cihazları, entübasyon tüpleri ve gereklidir. Mikrobiyolojik tanının doğruluğu uygun örnekle-
nebulizasyon cihazlarından kaynaklanan 5 μm’den küçük ve rin doğru alınması ve laboratuvara doğru şekilde gönderilme-
mikroorganizmalar içeren partiküllerin inhalasyon yolu ile alt si ile doğrudan ilişkilidir. Klinik örneklerin alınma ve labora-
solunum yollarına ulaşması sonucu da HGP gelişebilmektedir. tuvara gönderilme koşulları Tablo 4’de tanımlanmıştır [61].
Nadiren, hematojen yol ile flebit, endokardit gibi başka bir en-
feksiyon odağından bakteriyemi ile etkenler alt solunum yolla- Örnekleme
rına ulaşabilir [52,53]. İmmunsüpresyon, kanser ve geniş yanık- Örnekleme fiberoptik bronkoskopi (FOB) yoluyla bronkoalve-
larda gastrointestinal sistemdeki bakterilerin translokasyonu ya olar lavaj (BAL) ile girişimsel olarak ya da endotrakeal aspirat
da bakteriyemi sonucunda HGP gelişimine yol açabilir [54]. (ETA) ya da mini-BAL şeklinde yapılabilir. Alınan örneklerde

TANI etkenler kantitatif ya da semikantitatif olarak çalışılabilir. Eğer
solunum yolu örneklemesi FOB ile yapılacak ise, bakteriler
VİP tanısı için tanısal eşik değerlerin muhakkak kullanılması önerilir. BAL
4
5
için ≥10 cfu/mL, ETA için ≥10 cfu/ml tanısal eşik değerler ola-
Ventilatörle ilişkili pnömoni için altın standart tanı yöntemi ak- rak kabul edilmektedir. Aslında kantitatif kültürler daha özgül
ciğer dokusunda histopatolojik olarak pnömoninin gösterilme- olsa da, semikantitatif kültürler ile karşılaştırıldığında antibiyo-
si olsa da, pratikte uygulanabilecek altın standart bir tanı yön- tik kullanımı, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakım ünite-
temi ne yazık ki yoktur. Tanı hastanın klinik bulguları, akciğer sinde kalış süresi ve mortalite açısından herhangi bir avantaj
grafisi ve mikrobiyolojik etken değerlendirmesi basamaklarını sağlamamaktadır [62,63]. Endotrakeal aspiratın kantitatif kül-
içerir. Klinik bulgular vücut sıcaklığının >38°C ya da <36°C ol- tür değerlendirmesi ile BAL benzer tanısal özgüllüğe sahiptir.
ması, balgam ya da trakeal sekresyon miktarında artış, rengin- Ancak bronkoskopi havayollarının doğrudan görüntülenme-
de koyulaşma ve pürülans artışı, öksürük, oskültasyonda ral ya sine, sekresyonların temizlenmesine ve uygun örneklemenin
da bronşial ses saptanması, sekresyonlara bağlı olarak ronküs pnömoni düşünülen alandan alınmasına olanak tanıyan bir
duyulmasıdır. Plevral effüzyon geliştiyse ilgili alanda matite işlemdir. Bronkoskopinin bir diğer çok önemli avantajı ise,
saptanabilir. Arteryel kan gazı değerlendirmesinde oksijeni- BAL’da eşik değerin altında kalan üremeler olduğunda teda-
zasyonda bozulma izlenebilir. Ventilatörde izlenen bir hastada vinin kesilmesi için katkı sağlamasıdır. Ayrıca bazı hastalarda
solunum sayısında artış, tidal hacimde azalma, FiO ihtiyacın- BAL ile sitolojik değerlendirme ayırıcı tanıda faydalı olabilir.
2
da artma gibi değişiklikler ilk bulgu olarak saptanabilir [32]. Bronkoskopinin dezavantajları ise girişimsel olması, uzmanlık,
Laboratuvar bulgularında ise özgül olmayan enfeksiyon bul- ekipman ve zaman istemesi ve maliyeti yüksek bir yöntem ol-

guları, lökositoz (>12×10 Lökosit/L) ya da lökopeni (<4.0×10 9 masıdır. Mini-BAL, FOB’un yapılamadığı ya da sakıncalı ol-
9
Lökosit/L) enfeksiyon tanısını destekleyen bulgulardır. duğu hastalarda BAL’a alternatif olabilir [64]. Örnekleme se-
çenekleri arasında kullanılacak olan yöntem, hastanın klinik
Ventilatörle ilişkili pnömoni tanısı için temel radyolojik gö- özelliklerine ve merkezin olanaklarına göre seçilmelidir.
rüntüleme akciğer grafisidir. Klinik bulgulara ek olarak akciğer
grafisinde yeni ve ilerleyici infiltrasyon, konsolidasyon, kavi- Gram boyama incelemesi örneğin yeterliliği ve erken dönemde
tasyon veya plevral effüzyon varlığında VİP tanısı düşünülme- bakteriyel etken değerlendirmesi için önemli bir tanı basamağı-
lidir. Ancak çoğunlukla yatak başı akciğer grafisinin çekilme- dır. Uygun şekilde alınmış örnekleme kriteri, Gram boyalı ince-
si ve değerlendirmelerin objektif kriterlerden yoksun olması lemede her alanda skuamöz epitel hücrelerinin 10’un altında ve
önemli dezavantajlardır [55]. Bir diğer önemli nokta yoğun polimorfonükleer hücre sayısının 25’in üzerinde olarak tanım-
bakım ünitesinde akciğer grafilerinin tanısal yararlılığının kısıt- lanır. Gram boyama olası etken değerlendirmesine olanak sağ-
lı olmasıdır [56,57]. Hastaların büyük bir kısmında genellikle layarak ampirik tedavinin planlamasına yardımcı olur; örneğin
yoğun bakım ünitesine yatıştan itibaren anormal akciğer grafi Gram boyamada stafilokok varlığını destekleyen gram pozitif
bulguları mevcuttur ve bu durum akciğer grafisinin pnömo- kokların bulunmaması büyük olasılıkla (daha önce antibiyotik
ni açısından değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Atelektazi, almamış bir hastada) stafilokok pnömonisini ekarte ettirir.
mukus plakları ve tıkanmalar, kalp yetmezliği ya da akut respi-
ratuar distres sendromu (ARDS) gibi ek hastalıkların varlığında Tanıda rutin olarak yapılması önerilen bir diğer inceleme
grafi bulgularının VİP için tanısal değeri azalmaktadır. Tanıdaki ise, kan kültürü örneklemesidir. VİP gelişen hastaların %15’i
bu sorun bilgisayarlı tomografi görüntüleme ile aşılabilir ancak aynı zamanda bakteriyemiktir ve bu hasta grubunda mortalite
kritik hastanın YBÜ dışına transferi riskli ve iş yükünü arttıran daha yüksektir [65]. Kan kültürü sonuçları, akciğer dışı enfek-
bir işlem olup her zaman mümkün olmayabilir. Son zaman- siyon tanısında da yardımcı olabilir.
larda akciğer ultrasonografisinin pnömonik infiltrasyonların VİP Tanısında Biyobelirteçlerin Yeri
görüntülemesinde kullanılabileceği ve VİP tanısında başarılı
bir değerlendirme yöntemi olabileceği bildirilmiştir [58-60]. VİP tanısında biyobelirteçlerin rolü sınırlıdır. İdeal biyobelir-
Yatak başında hızlıca değerlendirmeye olanak vermesi nedeni teç erken tanıda ve tedavi başarısını takipte yardımcı olmalı-
ile akciğer ultrasonografisi önümüzdeki yıllarda VİP tanısı için dır. VİP tanısında günümüzde sıklıkla kullanılan başlıca biyo-
umut vaad eden bir yöntemdir. belirteçler, prokalsitonin (PCT) ve C-reaktif protein (CRP)’dir.