Page 12 - Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavisi Uzlaşı Raporu

Minimal İnhibitor Konsantrasyon (MİK) Değeri Yüksek Bak- Sonuç olarak; Piperasillin-Tazobaktam ve Meropenem gibi
terilerin Tedavisinde Antibiyotiklerin Uzamış Veya Sürekli antibiyotiklerin uzamış infüzyonuyla özellikle MİK değeri
İnfüzyon Uygulaması yüksek patojenlerde daha etkili sonuçlar alınması teorik ola-
rak mümkündür. Bugüne kadar yapılmış klinik çalışmalarda
Patojenlerin giderek artan direnç riski karşısında antimikrobi- bir homojenite olmadığı için sonuçlar farklılık gösterse de,
yallerin farmakokinetik/farmakodinamik özelliklerine uygun uzamış infüzyonun en azından klasik uygulama kadar etkili
verilmesini sağlamak önemlidir. Konsantrasyona bağımlı an- olduğu, hatta daha yüksek etkinlik gösterme potansiyeli oldu-
tibiyotikler için doz arttırarak veya zamana bağımlı antibiyo- ğu kuvvetle düşünülmektedir.
tikler için uzamış veya sürekli infüzyon ile vererek antimik-
robiyal etkiyi arttırmak mümkün olabilir. Bu sayede, yüksek Karbapenemaz Yapan Bakterilerle Gelişen Pnömonilerde
MİK değeri olan patojenler için etkili tedavi elde edilebilir, Tedavi Seçenekleri
direnç gelişimi önlenebilir ve potansiyel olarak farmako-eko-
nomik yarar sağlanmış olur. Karbapenemaz yapan bakterilerle gelişen enfeksiyonlar tüm
dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli sorun haline gel-
Dokulardaki ilaç konsantrasyonu patojenin MİK’inin altında mektedir. Bunlar arasında en önemlileri Klebsiella, Pseudo-
kalırsa tedavi sırasında direnç gelişir. Piperasillin-Tazobaktam monas ve Acinetobacter türleridir. Bunların tedavilerinde ilk
ve Karbapenemlerin konsantrasyonunun MİK’in üzerinde kal- önce duyarlı oldukları herhangi bir grup antibiyotik varsa
ması (T>MİK) tedavi etkinliği ile yakın ilişkilidir. Bakterisidal tercih edilmelidir. Ancak direnç aktarımı nedeniyle bu bakte-
aktivite elde etmek için gerekli olan T>MİK; Karbapenem- riler genellikle kullanılmakta olan antibiyotiklerin birçoğuna
ler için doz aralığının %40’ı, Piperasillin-Tazobaktam için dirençlidirler. Çoğu zaman Kolistin tek alternatif olarak gö-
%50’sidir. Bu ise sürekli veya uzamış infüzyonla elde edile- rülmekle birlikte, bu antibiyotiğe de dirençli kökenler gittikçe
bilir. Piperasillin-Tazobaktam, Sefepim ve Meropenemin 3-4 artmaktadır. Bazı kökenler Aminoglikozit, Kotrimoksazol ve
saatlik infüzyonuyla yüksek MİK’i olan gram negatiflere bağlı Tetrasiklin gibi eski antibiyotiklere duyarlı olabilir. Ancak bu
VİP tedavisinde bu etkinin elde edildiği gösterilmiştir [89-92]. antibiyotiklerin tek başlarına kullanımlarında klinik ve mikro-
İmipenem ise stabilitesini koruyamadığı için uzamış infüzyon biyolojik yanıtın düşük olacağı ve tekrar dirençli kökenlerin
için uygun değildir. Uzamış infüzyon için renal fonksiyonu açığa çıkacağı akılda tutulmalıdır.
normal hastalarda şu başlangıç dozlar kullanılmaktadır:
Bu etkenlerle gelişen enfeksiyonların tedavisindeki güçlükler
• Piperasillin-Tazobaktam: Her 8 saatte bir 4.5 g 4 saatlik nedeniyle çeşitli alternatif uygulamalar araştırılmaktadır. Aşa-
İV infüzyon veya başlangıç 4.5g 30 dk.lık bolusun ardın- ğıda etken ve duyarlılık bazında bu durumlar irdelenmektedir.
dan her 24 saatte bir 18 g sürekli İV infüzyon
• Meropenem: Her 8 saatte bir 1-2 g 3 saatlik İV infüzyon • Kotrimoksazole duyarlı Acinetobacter türleri: Bu durum-
• Sefepim: Her 8 saatte bir 2 g 3 saatlik İV infüzyon da kombinasyon tedavisi içerisine kotrimoksazol eklene-
bilir. Tek başına kullanılması önerilmemektedir.
Patojenin MİK değeri düşükse klasik dozda verilebilir. • Sulbaktama duyarlı Acinetobacter türleri: Sulbaktamın

Çoğunluğu gözlemsel ve randomize olmayan çalışmalara Acinetobacter türleri üzerine intrensek etkinliği bulun-
dayanan bir meta analizde Karbapenem veya Piperasillin- maktadır. Duyarlı kökenlerle gelişen enfeksiyonlarda
Tazobaktam’ın sürekli veya uzamış infüzyonu ile kısa süreli Sulbaktam mutlaka kombinasyon tedavisi içerisinde bu-
infüzyonu karşılaştırıldığında mortaliteyi düşürmek üzerinde lunmalıdır. Sulbaktamın Karbapenemler, Aminoglikozit-
olumlu etki yaptığı fakat klinik iyileşmede bir fark olmadığı ler ve Kolistin ile sinerjistik etkili olduğu akılda tutulma-
ortaya konmuştur [89]. Ancak, bu meta analize ağır hastala- lıdır [94,95].
rın alınması ve dahil edilen çalışmaların randomize olmama- • Tigesikline duyarlı Acinetobacter türleri: Çok ilaca di-
sı bir kısıtlılık oluşturmaktadır. Bu meta analiz sonra yapılmış rençli olan Acinetobacter baumanii pnömonisinde Tige-
randomize kontrollü bir çalışmada; yaklaşık yarısını pnömo- siklin bir alternatif olarak ortaya çıkmış olsa da, çalış-
nililerin oluşturduğu ciddi sepsisli hastalarda Piperasillin- malar Tigesiklin kullanımının mortalite artışı ile ilişkili
Tazobaktam, Meropenem ve Tikarsillin-Klavulonatın sürekli bulunduğunu göstermektedir [96,97]. FDA tarafından bu
infüzyonu ile hastaların %82’sinde, kısa süreli infüzyonu konuda bir uyarı yayınlanmıştır. Bu yüzden, ancak baş-
ile %29’unda plazma antibiyotik konsantrasyonları MİK’in ka bir antibiyotik seçeneği olmadığı durumda, bu uyarı
üzerinde kalmıştır [90]. Bu çalışmada sürekli infüzyon ve- göz önünde bulundurularak hastaya göre karar verilmesi
rilen hastalarda klinik iyileşme oranı %43’e karşılık %70 ile uygun olacaktır.
daha yüksek olmuştur. Bir başka meta analizde ciddi akut • Sadece Kolistine duyarlı Acinetobacter veya Pseudo-
enfeksiyonlarda sürekli veya uzamış infüzyonun mortalite, monas türleri: Kolistin klinik ve mikrobiyolojik etkinlik
enfeksiyon rekürrensi ve klinik iyileşme yönünden bir fark- için tek başına kullanılmamalıdır. Dirençli görünse bile
lılık yaratmadığı gösterilmiştir [93]. Ancak, bu meta analizde bir Karbapenem ile kombinasyonu önerilmektedir [98].
MDR ve yüksek MİK’li patojenler iyi tanımlanmamıştır. Çok İnhalasyon yolu ile Kolistin uygulamasının mikrobiyolo-
yakın tarihli bir başka meta analizde ise, nozokomiyal pnö- jik eradikasyonu arttırdığı gösterilmiştir. Sıklıkla böbrek
moni tedavisinde Beta-laktam antibiyotiklerin uzamış ve kısa fonksiyon bozukluğuna yol açabileceği göz önünde bu-
süreli infüzyonlarını karşılaştıran 10 çalışma değerlendirilmiş lundurulmalıdır.
ve uzamış infüzyonla daha yüksek klinik iyileşme oranları • Panrezistan Asinetobacter veya Pseudomonas türle-
sağlandığı, ancak mortalite üzerinde ciddi fark göstermediği ri: Kombinasyon tedavisi MİK değerleri göz önünde
ortaya konmuştur [91]. bulundurularak yapılmalıdır. MİK değerleri daha dü-