Page 5 - Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavisi Uzlaşı Raporu

arttığı bildirilmektedir [31]. Ventilatörle ilişkili pnömoni ge- Tablo 1. Hastanede gelişen pnömoni etkenleri
lişmesi mekanik ventilasyon süresini ortalama 10 gün, yoğun
bakım ünitesinde kalış süresini ise 12 gün uzatmaktadır [24]. Çok ilaca dirençli (ÇİD) bakteriler
Bu nedenle HGP düşünüldüğünde doğru tanıya ulaştıracak Acinetobacter baumannii/calcoaceticus kompleksi
yöntemlerin yerinde ve zamanında kullanılması, sonuçlarının Pseudomonas aeruginosa
da iyi değerlendirilmesi gerekmektedir.
Klebsiella pneumoniae GSBL ve/veya karbapenemaz (NDM,
OXA-48) üreten*
ETİYOLOJİ
Escherichia coli ve diğer Enterobacteriaceae (GSBL ve/veya
Hastanede gelişen pnömonide çoğunlukla hastanın endojen karbapenemaz üreten)
florasına ait mikroorganizmalar etkendir. Bu etkenler, hasta- Stenotrophomonas maltophilia
neye yatış sırasında hastanın orofarinksinde mevcut olabile- Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)**
ceği gibi (primer endojen), hastaneye yatış sonrasında kolo- Burkholderia cepacia (nadir)
nize olan dirençli hastane bakterileri de (sekonder endojen) ÇİD olmayan bakteriler
olabilir. Ekzojen kaynaklı HGP etkenleri ise, invazif girişimler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaş- Enterobacteriaceae üyeleri (Escherichia coli, Klebsiella
tırılan hastane etkenleridir. pneumoniae, Proteus spp., Serratia marcescens
Etiyolojide yer alan mikroorganizmalar altta yatan hastalık, Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA)
risk faktörleri ve antimikrobiyal kullanım öyküsü ile değişe- Legionella pneumophila***
bilmektedir. Önceki rehberlerde kullanılan “erken/geç pnö- Virüsler****
moni” tanımları bu rehberde yer almamıştır. Bunun nedeni, RSV
son yıllarda yapılan çalışmalarda erken dönemde HGP geli- İnfluenza virüs
şen hastalarda da, diğer risk faktörlerine bağlı olarak dirençli Parainfluenza virüs
patojenlerin görülebiliyor olmasıdır. Genel olarak, hastaneye Adenovirüs
yatıştan 48 saat sonra hastane florası ile kolonizasyon oranla- Rhinovirüs
rı belirgin olarak artmaktadır. Bu nedenle, çoklu dirençli bak-
teriler için risk faktörü taşımayan hastalarda da, geç dönemde Human metapneumovirüs
(>4 gün) gelişen pnömonilerde dirençli bakteri kolonizasyo- Human bocavirus
nu dikkate alınmalıdır [5,19,32]. Human coronavirus
Enterovirus
Hastanede gelişen pnömoni etkenleri Tablo 1 [31-45], direnç Mantarlar*****
tanımları Tablo 2 [46,47], dirençli mikroorganizmalar için Candida türleri
risk faktörleri Tablo 3’de özetlenmiştir. Her hastanenin, hatta *Ülkemizde yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda üreyen
hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı ve direnç Klebsiella pneumoniae izolatları sık olarak (%30-50) NDM ve
özellikleri farklılık gösterebilir. Bu nedenle her birimin kendi OXA-48 karbapenemazlar üretmektedir, bu nedenle uluslararası
etken dağılımı ve direnç profillerini belirlemesi ve izlemesi rehberlerde karbapenemaz üreten Klebsiella pneumoniae
enfeksiyonlarında önerilen seftazidim/avibaktam gibi ajanların bu
önemlidir. izolatlara etkisiz olduğu hatırlanmalıdır [36-38].
**Ülkemizde elde edilen sürveyans verilerine göre yoğun bakım
RİSK FAKTÖRLERİ enfeksiyonlarının yaklaşık %3-5’inde etken olduğu saptanan S. aureus
suşlarının büyük çoğunluğunu metisiline dirençli suşlar oluşturmaktadır.
Bunların bir kısmının Vankomisin intermediate S. aureus (VİSA) (MİK>2
Hastanede gelişen pnömoni ve ventilatörle ilişkili pnömoni mg/L) veya heteroVİSA olabileceği akılda tutulmalıdır. Linezolid direnci
gelişimi için çok çeşitli risk faktörleri bildirilmiş olmakla be- de nadir olmakla birlikte söz konusu olabilir [37-39].
raber, temelde bu faktörler üç alt grupta (Tablo 3a-c) incele- ***Su kaynaklarında Legionella pneumophila saptanan hastanelerde,
ayırıcı tanıda etken olarak düşünülmelidir.
nebilir [5,32-48]. ****Solunum virüslerinin hastanede gelişen pnömonilerdeki rolü
henüz tam olarak bilinmemektedir. Son yıllarda tüm solunum
1- HGP/VİP gelişimine yol açan risk faktörleri (Tablo 3a) virüslerini aynı anda saptayabilen nükleik asit testlerinin birçok
2- HGP/VİP’de mortaliteyi artıran risk faktörleri (Tablo 3b) merkezde kullanılmasıyla birlikte bu hastalarda viral enfeksiyonların
tanısı daha kolaylıkla yapılabilmektedir. Bu konuda yapılan iki
3- HGP/VİP’de çok ilaca dirençli mikroorganizmalarla etken çalışmada HGP tanısı alan hastaların %22-24'ünde solunum virüsleri
olarak karşılaşılmasında rol oynayan risk faktörleri (Tablo 3c) etken olarak saptanmıştır [40,41]. Solunum virüslerinin etken olduğu
hastalarda yoğun bakım kullanımı, mekanik ventilasyon, hastanede
kalış süresi ve mortalitenin arttığı gösterilmiştir.
PATOGENEZ *****Mantarlar bağışıklık sistemi normal hastalarda oldukça nadir HGP
nedeni olurlar. Uzun süre yoğun bakımda yatan, geniş spektrumlu
Hastanede gelişen pnömoni ve ventilatörle ilişkili pnömoni ge- antibiyotik tedavisi alan hastalarda Candida albicans ve diğer Candida
lişimi, alt solunum yoluna ulaşan mikroorganizmanın sayısı ve türlerinin solunum yolu örneklerinden izolasyonu yaygındır, fakat
virülansı ile konakçının mekanik, humoral ve hücresel savunma pnömoniden ziyade sıklıkla hava yolu kolonizasyonu düşünülmelidir
ve antifungal tedavi nadiren gereklidir. Hastanın genel durumunu
mekanizmaları ile ilişkilidir. Sağlıklı bireylerin yaklaşık %45’i açıklayacak herhangi bir neden bulunamaması, uzun süreli ve geniş
uyku sırasında orofaringeal sekresyonları aspire etmektedir. Cid- etkili antimikrobiyal tedaviye klinik yanıt alınamaması durumlarında
di hastalığı olan bireylerde bu oranın arttığı bilinmektedir [49]. solunum yolu örneklerinde üreyen kandida türleri, invazif kandida
enfeksiyonu şüphesi olan hastalarda, yalnızca bir risk faktörü gibi
Hastaneye yatışın ilk 48 saatinde, hastanın normal üst solunum değerlendirilmelidir. Bu durumlarda antifungal tedavi başlanmadan
yolları florası hastanedeki dirençli mikroorganizmalar ile yer önce Candida skoru ve Candida kolonizasyon indeksinin kullanılması
önerilebilir. Candida skorunun <3 olduğu durumda, invazif Candida
değiştirmektedir. Pnömoni gelişiminde en önemli neden, oro- enfeksiyonu olasılığı %2’nin altındadır [42-45].
farinkste ve daha az oranda gastrointestinal sistemde kolonize