Page 4 - Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

GİRİŞ Ancak, özellikle yoğun bakım üniteleri, onkoloji ve yanık
hastaları gibi yüksek riskli hasta gruplarında en sık görülen
Bu uzlaşı raporu; Türk Toraks Derneği (TTD) tarafından daha hastane kökenli enfeksiyon gerek tüm dünyada, gerekse ül-
önce yayınlanan Hastane Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi kemizde HGP’dir [10-13].
Rehberleri temel alınarak oluşturulmuştur. Bu raporda Hasta-
nede Gelişen Pnömoni (HGP) ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni Tanı konusundaki kısıtlılıklar gerçek insidansını tahmin
(VİP)’nin tanımlamaları, patogenez, etyoloji, risk faktörleri, etmede zorluklara neden olsa da, genel olarak hastaneye
tanı ve tedavide güncel yaklaşımlar gözden geçirilecektir. yatan hastalar arasında %0.2-2 oranında görülmektedir
[14,15]. Tüm hastane kökenli enfeksiyonlar içindeki HGP
Bir önceki HGP rehberinde (2009) [1], sağlık bakımı/hizmeti oranı coğrafi bölge, hastane ve hasta gruplarındaki farklılık-
ile ilişkili pnömoni (SBİP/SHİP) yer almıştır. Bunun nedeni, lar nedeniyle %15-22 arasında değişmektedir [16,17]. Ül-
bazı hastalarda toplumda gelişen pnömoniye, hastanede ge- kemizde ise farklı merkezlerden bildirilen veriler %0.2-52
lişen pnömoniye benzer şekilde, dirençli mikroorganizma- arasında ciddi farklılıklar göstermektedir [7,8,11-13,15].
ların yol açmasıdır. Bu tür pnömoniler temel olarak, son üç Ülkemizde 22 Üniversite ve Eğitim Araştırma Hastanesin-
ay içinde hastaneye yatış, antibiyotik kullanımı, hemodiyaliz den toplam 56 yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde toplam 236
uygulanması, evde yara bakımı ve bakım evinde yaşama gibi hasta ile yapılan bir günlük nokta prevelans çalışmasında
sağlık hizmetleri ile ilişkili bulunmuştur. Ancak, ilk belirlenen %28 olarak bildirilmiştir [18].
risk faktörlerinden herhangi birinin bulunmasıyla konulan
SBİP tanısı, pek çok hastada gereksiz yere geniş spektrumlu Yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen hastalarda HGP
antibiyotik kullanılmasına neden olmuştur. İzleyen dönem- oranları beklenildiği üzere son derece yüksektir. Mekanik
de yapılan çalışmalarda, çok ilaca dirençli bakteri enfeksi- ventilasyon tek başına HGP riskini 6-21 kat arttırmaktadır
yonları için belirlenen risk faktörlerinden en az ikisinin ya [19]. Ülkemizin de içinde bulunduğu Uluslararası Nozoko-
da üçünün varlığında geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi mial Enfeksiyon Kontrol Birliği (INICC)’ne dahil gelişmekte
başlanmasının daha doğru bir yaklaşım olduğu belirlenmiş- olan 36 ülkenin cerrahi ve dahili yoğun bakım ünitelerin-
tir [2,3]. Ülkemizde yapılan gözlemsel bir çalışmada, risk deki VİP verileri değerlendirildiğinde, 2004-2009 yılla-
faktörleri, son üç ayda hastanede yatma ya da antibiyotik rı arası ortalama VİP hızı 1000 ventilatör gününde 18.4
kullanımı ve nazogastrik sonda ile beslenme olarak belirlen- (17.9-18.8), 2007-2012 arası ise 16.5 (16.1-16.8) olarak
miştir [4]. İlgili çalışmalarda saptanan risk faktörlerinin bir bildirilmiştir [20,21]. Bu araştırmaya ülkemizden katılan
kısmı sağlık hizmeti ile ilişkili olmadığı için SBİP/SHİP terimi merkezlerin 2003-2012 arası ülkemiz verilerini değerlen-
yerine, çok ilaca dirençli Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP) dirdiği çalışmalarında ise, VİP hızı 1000 ventilatör gününde
terimi tercih edilmeye başlanmıştır. Bu nedenle, bu pnömo- 21.4 (20.8-21.9) olarak bulunmuştur [22]. Amerika Birleşik
nilere güncellenen bu rehberde yer verilmemiştir. Devletleri verilerinin yayınlandığı Ulusal Sağlık Bakımı Gü-
venlik Veri Ağı (National Healthcare Safety Network) rapo-
TANIMLAR runa göre, VİP hızları 1000 ventilatör gününde 1-2.5 olarak
bildirilmiştir ancak bu farklı sonuçlar kullanılan tanı kriter-
• Hastanede Gelişen Pnömoni (HGP); genellikle hasta- lerinin doğruluk oranlarının düşüklüğüne bağlanmaktadır
neye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve hastanın yatışın- ve geniş epidemiyolojik serilerle desteklenmemektedir [23-
da inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni 25]. Nitekim, yeni yayınlanan ve 9 Avrupa ülkesinde (Bel-
ile, hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içeri- çika, Fransa, Almanya, Yunanistan, İtalya, İrlanda, Portekiz,
sinde ortaya çıkan pnömoni olarak tanımlanır. İspanya ve Türkiye) toplam 27 YBÜ’nde 2436 hastanın de-
• Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VİP); entübasyon sırasın- ğerlendirildiği prospektif gözlemsel çalışmada da VİP hızı
da pnömonisi olmayan, invazif mekanik ventilasyon 1000 ventilatör gününde 18.3 olarak bildirilmiştir [24].
desteğindeki hastada entübasyondan 48 saat sonra ge- Ülkemizde Sağlık Bakanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları
lişen pnömonidir [1,5]. Sürveyans Ağı Özet raporuna göre, 2014 yılı için Türkiye
• Ventilatörle İlişkili Trakeobronşit (VİTB); 48-72 saattir genelinde VİP hızı 0.7-14.2 (ortalama 7.4), 2015 yılı için
ventilatöre bağlı hastalarda akciğer grafisinde infiltras- ise 0-14.5 (ortalama 5.7) olarak açıklanmıştır [26,27].
yon olmaksızın başka nedene bağlı olmayan, vücut
sıcaklığının >38°C, pürülan balgam, lökositoz ya da Hastanede gelişen enfeksiyonlar arasında en sık mortalite nede-
lökopeni kriterlerinden ikisinin varlığı durumudur [6]. ni pnömonilerdir [1,5]. VİP ile ilişkili mortalite oranları, gerek
ülkemizde gerekse son kılavuzlarda %20-50 arasında bildiril-
GENEL BİLGİLER mektedir [5,15,18,22,28,29]. Doğrudan VİP’e bağlı mortalite-
nin tahmin edilmesi zor olmakla birlikte, bu konuda yayınlanan
Hastanede gelişen pnömoninin tanı, tedavi ve izleminde bir metaanalizde oran %13 olarak bildirilmiştir [30].
göğüs hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikro-
biyoloji, radyoloji, yoğun bakım, mikrobiyoloji uzmanları Hastanede gelişen pnömoni tanısı koymak zordur. Enfek-
ve hastane enfeksiyon kontrol komitesinin multidisipliner siyöz ve enfeksiyon dışı patolojiler ayırıcı tanıda düşünül-
yaklaşımı gereklidir [1]. melidir. Tanı zorluğu, gereksiz antibiyotik kullanımına ve
bunun sonucunda da antibiyotiklere dirençli bakteri en-
Ülkemizde yapılmış çalışmalar değerlendirildiğinde feksiyonu riski, toksisite ve tedavi maliyetinde artışa neden
HGP’nin bütün dünyada olduğu gibi hastane enfeksiyonla- olmaktadır [1,29]. Hastanede kalış süresinin uzadığı ve ül-
rı arasında 2. ya da 3. sıklıkta olduğu görülmektedir [7-9]. kemiz rakamlarına göre hastane maliyetlerinin en az 5 kat