Page 14 - Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavisi Uzlaşı Raporu

çok ilaca dirençli gram negatif organizmaların varlığında nımı önerilmektedir (PCT ve sTREM-1 için; güçlü öneri, orta
veya septik şoka yatkınlığı yüksek olan hastalarda tercih edil- kalitede kanıt, CRP ve mCPIS için; zayıf öneri, düşük kalite-
melidir. Tedavi başlangıcından 2-3 gün sonra kombinasyon de kanıt). Bu rehberde ayrıca, HGP/VİP şüpheli hastalarda
tedavisinin gerekliliği yeniden değerlendirilmelidir. Etken antibiyotik tedavisinin kesilmesinde CPIS’nun kullanılması
olarak duyarlı bir patojen gösteriliyorsa veya hasta stabilize önerilmemektedir [5].
olmuşsa (klinik düzelme, tedavi başarısı gözlenirse) tedavi
süresi klinik, mikrobiyolojik veriler, biyolojik belirteçler ve Gelecekte biyolojik belirteçlerin, klinik ve kültür kriterleriy-
radyolojik olarak hastanın yeniden değerlendirilmesinin ar- le birlikte HGP yönetimine yararlı olacağı düşünülmektedir.
dından monoterapiye indirilmelidir [112,115]. İlacın seçimi, Klinik ciddiyet skorları ve oksijenasyon seri ölçümlerinin bir-
lokal patojen spektrum ve direnç profili ışığında yapılmalıdır. likte kullanılmasının, tedavi süresinin azaltılması ve antibiyo-
tik “de-eskalasyonu”nun uygulanmasında faydalı olabileceği
Ventilatörle ilişkili pnömoni için doğru, odaklanmış ampirik belirtilmiştir [116,118].
tedavi seçeneklerini belirlemek amacıyla, o merkeze ait en-
dotrakeal aspirat kültür sonuçlarını yansıtan sürveyans verileri Hastanede Gelişen Pnömoninin Önlenmesi
göz önüne alınmalıdır [116]. Özellikle ÇİD patojenleri ile kül-
tür pozitif VİP hastalarında rutin sürveyans kültürlerinin “de- 1. Sürveyans
eskalasyon”un yönlendirilmesinde ve antibiyotik kullanımının • Hastanede gelişen enfeksiyon eğilimlerini saptamak, sal-
azaltılmasında yardımcı olabileceği belirtilmiştir [117]. gınları belirlemek ve diğer olası enfeksiyon kontrol prob-
Hastanede Gelişen Pnömoni ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni lemlerini ortaya koymak için sürveyans yapılmalıdır.
Tanısında Biyomarkerların ve Klinik Pulmoner Enfeksiyon • Klinik, epidemiyolojik ve enfeksiyon kontrol önlemleri
Skorunun Kullanımı açısından özel durumlar dışında hastalardan, ekipman-
lardan, solunum tedavi gereçlerinden, solunum fonksiyon
Biyolojik belirteçlerin kullanılma gerekçesi, VİP tanısı ve yö- testi veya anestezide kullanılan solunum gereçlerinden
netimi için klinik değerlendirmenin yetersiz kalması ve biyo- rutin sürveyans kültürlerinin yapılması önerilmemektedir.
lojik belirteçlerin hastalığın erken tanısı ve tedavinin takibini • Sürveyans kültürleri rutin olarak önerilmemekle birlik-
kolaylaştırmak amaçlıdır [118]. Ventilatörle ilişkili pnömoni- te, her merkez hasta grubu ve laboratuvar olanaklarına
de farklı çalışmalarda miyeloid hücreler-1 üzerinde ekspre- göre bir sürveyans programı oluşturabilir. Önceden alı-
se olan çözünür formda tetikleyici reseptör (sTREM-1), PCT, nan trakeal aspirat kültür sonuçları ampirik antibiyotik
CRP, copeptin, IL-1β, IL-8 de dahil olmak üzere çeşitli biyo- tedavisinin düzenlenmesinde yol göstermektedir. Rutin
lojik belirteçler ve seri oksijenasyon ölçümleri araştırılmıştır programlı sürveyans yapılmıyorsa ünite florası göz önün-
[70,116,119-122]. de bulundurulmalıdır.

En iyi çalışılan ve gelecek vaad eden serum biyobelirteci pro- 2. Mikroorganizma Bulaşının Önlenmesi
kalsitonindir [118]. Prokalsitonin düzeyi, inflamasyona yanıt
olarak artar ve bakteriyel ve nonbakteriyel inflamatuvar du- • Standart Önlemler
rumların ayırt edilmesinde yararlıdır [122]. Serum PCT’nin • El hijyeni ve koruyucu ekipman (eldiven, koruyucu
seri ölçümleri, sonuçlar üzerinde olumsuz bir etki yaratma- önlük, maske ve gözlük) kullanımı gibi standart ön-
dan, antibiyotik tedavi süresinin azaltabileceğini göstermiştir lemlere uyulmalıdır.
[123-125]. Başlangıç PCT değerlerinin %80’den fazla düş- • İzolasyon: Tanımlanmış veya şüphe edilen bulaşı-
mesi ya da 0.5 mikrogram/ml’nin altına düşmesi antibiyotik cı hastalığı olan, epidemiyolojik olarak önemli ve/
kesilmesi konusunda yol göstericidir [126]. Ventilatörle ilişkili veya çoklu antibiyotik direnci olan bir patojenle en-
pnömonide tedavi süresinin belirlenmesi ve tedavinin PCT’ye feksiyon veya kolonizasyonu tespit edilen hastalara
bağlı olarak erken dönemde kesilmesi konusunda daha faz- standart önlemlere ek olarak izolasyon önlemleri
la çalışmaya gereksinim duyulsa da, ATS/IDSA 2016 rehberi alınmalıdır.
HGP/VİP’li hastalarda antibiyotik tedavinin kesilmesinde tek • Özel Önlemler: VİP’nin önlenmesi için Amerikan Halk
başına klinik kriterlerden ziyade, PCT düzeyi ile birlikte kli- Sağlığı Epidemiyoloji Derneği (The Society for Healthca-
nik kriterlerin kullanımını önermektedir. re Epidemiology of America, SHEA) 2014 önerileri uygu-
lanmalıdır [128].
Klinik pulmoner enfeksiyon skorunun seri olarak ölçümünün
antibiyotik tedavi süresine kılavuzluk etmeye yardımcı olabi- 3. Konağa Ait Enfeksiyon Risk Faktörlerinin Düzeltilmesi
leceği ve gram boyama içeren iyi bir alt solunum yolu örneği
ile birlikte kullanıldığında bu skorunun daha değerli olabile- • Bağışıklama
ceği bazı çalışmalarda belirtilmiştir [71,127]. • Endikasyon grubu hastalarda pnömokok ve influen-
za aşıları yapılmalıdır.
Günümüzde biyolojik belirteçler için veriler güvenilir bu- • Bu hastalara bakım veren sağlık personelinin influ-
lunmayacak ölçüde çelişkilidir. Nitekim ATS/IDSA 2016 reh- enza aşısı yapılmış olmalıdır.
berinde HGP/VİP şüpheli hastalarda başlangıç antibiyotik • Bağışıklama için Türkiye EKMUD Erişkin Bağışıkla-
tedavisine başlama kararında, biyobelirteçlerden serum PCT, ma Rehberi 2016 önerileri uygulanmalıdır [129].
bronkoalveoler lavaj sıvısında sTREM-1, serum CRP, modifiye • Burunda MRSA kolonizasyonu saptanan hastalara
klinik pulmoner enfeksiyon skoru (mCPIS) ve klinik kriterlerin intranazal mupirosin tedavisi 5 gün süresince günde
birlikte kullanımından ziyade, sadece klinik kriterlerin kulla- 2 kez uygulanır.