Page 13 - Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavisi Uzlaşı Raporu

şük olan antibiyotikler ile kombinasyon, yüksek doz HGP Tedavi Süresi
uygulama, uzun süreli/sürekli infüzyon uygulama-
ları yapılabilir. Sulbaktamın tedaviye eklenmesi ile Hastanede gelişen pnömoni için uygulanacak ampirik tedavi,
(Karbapenem+Sulbaktam ya da Sefepim+Sulbaktam) başlangıçta çok ilaca dirençli (ÇİD) patojenleri kapsayacak
MİK değerlerinde düşme görüleceği ve kırılma nok- şekildedir. İzlemde klinik ve mikrobiyolojik verilerin elde
tasının aşılabileceği bildirilmektedir [99]. İntravenöz edilmesinden sonra, tekrar düzenlenmesi gerekebilir ve bu
Fosfomisin preparatlarının etkin olduğunu ve kombi- antibiyotik sayı ve spektrumunun azaltılması şeklinde olabi-
nasyon tedavisine eklenebileceğini bildiren çalışmalar lir. Bu yaklaşım çok ilaca direncin kontrolünü sağlar ve ilaca
mevcuttur [100]. Faz çalışmaları devam etmekte olan bağlı toksisite gelişimini engeller [106].
Avibaktam, Relebaktam içeren kombinasyonlar ümit Hem HGP hem de VİP’de; ATS/IDSA 2016 rehberi doğrultu-
verici görünmektedir. sunda, etkeni izole edilen ve antibiyotik direnç sorunu bulun-
• Sadece Kolistine duyarlı Klebsiella türleri: Kolistin çoğu mayan duyarlı patojenlerle gelişen enfeksiyonlarda önerilen
zaman güvenle kullanılabilir. Ancak klinik ve mikrobiyo- optimal tedavi süresi ortalama 7 gündür. Burada belirleyici
lojik etkinlik için tek başına kullanılmamalıdır. Dirençli olan ana unsurlar, hastanın kliniği, radyolojik ve laboratuvar
görünse bile bir Karbapenem ile kombinasyonu öneril- parametrelerin düzelme durumudur. Bunun dışında ampirik
mektedir. antibiyotik tedavi kombinasyonunu ve tedavi süresini etkile-
• Karbapenemaz üreten panrezistan Klebsiella türleri: yen diğer faktörler arasında, o kuruma ait bakteri florası ve
Karbapenemazların affinitesi Ertapeneme göre daha antibiyotik duyarlılıkları gibi lokal epidemiyolojik özellikler,
yüksektir. Ortamda farklı karbapenemlerin bulunması ÇİD patojenleri ile önceden kolonizasyon öyküsü, daha önce
halinde bu enzimler Ertapeneme saldıracak, diğer kar- hastanede yatış ve antibiyotik tedavisi öyküsü ve hastalığın
bapenem aradan sıyrılarak işlev görecektir düşüncesi ile şiddeti yer almaktadır [5].
Meropenem+Ertapenem (çift Karbapenem/double Kar-
bapenem) uygulamasını öneren çalışmalar bulunmak- Hastanede gelişen pnömonide etken MRSA ise, önerilen
tadır. Özellikle Kolistin MİK değerlerinin düşük olduğu optimal antibiyotik tedavi süresi 14 gündür. Benzer şekilde
kökenlerde Kolistinin Ertapenem+Meropenem ile kom- Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii ve Ste-
binasyonunun etkin olduğu bildirilmektedir [101-103]. notrophomonas spp. gibi nonfermentatif bakterilerin neden
olduğu HGP’li hastalarda da tedavi süresi 14 güne uzatıla-
İnhalasyon Yoluyla Antibiyotik Kullanımı bilir. Bu bakterilerin neden olduğu invazif enfeksiyonlar ile
aspergillus enfeksiyonlarında, tedavi süresinin daha uzun tu-
Çok ilaca dirençli bakterilerle gelişen pnömoniler nedeniy- tulabileceği belirtilmektedir [5].
le inhalasyon yoluyla antibiyotik kullanımı ihtiyacı giderek
artmaktadır. Aztreonam, Tobramisin ve Kolistin inhalasyon Hastanede gelişen pnömoni ve ventilatörle ilişkili pnömonili
yoluyla kullanılabilen antibiyotiklerdir. Bunlarla ilgili dene- hastaların tedavisinde “de-eskalasyon” yaklaşımı önerilmek-
yimler büyük oranda kistik fibrozisli hastalardan edinilmiş- tedir. Bu yaklaşım, ampirik olarak düzenlenen geniş spekt-
tir. Çalışmalara bakıldığında tedaviye inhale antibiyotik ek- rumlu antibiyotik tedavi rejiminde antimikrobiyal ajan deği-
lenmesi, mikrobiyolojik eradikasyona yardımcı olmaktadır. şikliği veya kombinasyon tedavisinden monoterapiye geçis
Ancak sağ kalıma etkisi, semptomların azalması, klinik ve ile daha daraltılmış antibiyotik rejim değişikliğine geçilmesi-
mikrobiyolojik etkinlik için randomize kontrollü çalışmalara ni yansıtır. Sabit antibiyotik tedavisi ise tedavi tamamlanana
ihtiyaç vardır [104,105]. Inhale antibiyotiklerin nebülizatörle kadar geniş spektrumlu antibiyotik rejimine devam etmeyi
doz ve kullanım sıklıkları aşağıdadır: gerektirmektedir [5].

• Kolistin: 3x1/2 flk (1 flk 10 mL serum fizyolojik ile su- Bazı çalışmalar “de-eskalasyon” uygulamasının VİP tedavisin-
landırılıp 5 mL) de iyileştirilmiş klinik sonuçlar elde edildiğini ortaya koymuş-
• Tobramisin: 2x1 ampul tur [107-111]. Kısa süreli tedavinin etkinliğinden yola çıkıla-
• Amikasin: 250-500 mg dozlarında (2 mL) 2x1 rak, 2013 Almanya rehberinde HGP için tedavi başlandıktan
• Aztreonam: İnhalasyon için hazırlanmış solüsyon 3x1 48-72 saat sonra kültür antibiyogram sonuçları doğrultusunda
“de-eskalasyon” uygulanması, 8 gün boyunca da tedaviye de-
Tedavi Yanıtı Olmayan Hastaya Yaklaşım vam edilmesi önerilmektedir [112]. Tedavi süreleri konusunda
yapılan bir meta analizde; nonfermentatif gram negatif bak-
Tedaviye yanıt alınamadığı durumlarda; terilerin neden olduğu VİP’de 7-8 gün uygulanan kısa süreli
tedavilerin nüks gelişimine neden oldukları bildirilmiştir. Bu
• Tanı ve ayırıcı tanı tekrar gözden geçirilmelidir. nedenle fermentatif olmayan gram negatif bakterilerin neden
• Olası ikincil tanılar değerlendirilmelidir (pulmoner trom- olduğu VİP’de tedavi süresinin daha uzun tutulması gerektiği
boemboli, alveolar hemoraji, mukus tıkaç, atelektazi, düşünülmüştür [113]. ÇİD VİP veya tekrarlayan VİP için opti-
ARDS, yeni enfeksiyon odakları, vd) mal tedavi süresi henüz belirlenmemiştir [114].
• Alınmış olan kültür sonuçları ve MİK değerleri multidi-
sipliner yaklaşımla yeniden değerlendirilmelidir. Özetle, etken patojen belli olur olmaz tedavi etkene özgü
• Kültürler tekrarlanmalı ve gerekirse invazif yöntemlerle olacak şekilde düzenlenmeli ve uygun başlangıç antibiyotik
örnek alınması düşünülmelidir. tedavisi alanlarda tedavi yanıtı ve klinik durum göz önünde
• Antibiyotiklerin klasik dışı uygulamaları planlanmalıdır bulundurularak tedavi süresi 14-21 günden 7 güne kısaltıl-
(uzun infüzyon, inhalasyon yolu, yüksek doz, vb). malıdır [19,115]. Başlangıçta kombinasyon tedavisi, ancak