Page 44 - Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

patern vardır. Toksoplazmik korioretinit vakalarında fundosko- KoruNma Ve profilaKsi
pik muayenede, bir veya iki gözde vasküler olmayan dağılıma a. transplantasyon öncesi izlem
sahip pamuksu lezyonlar ve aktif retinit odakları görülebilir (1).
Verici ve alıcının serolojik durumunun bilinmesi, nakil sonrası
Seropozitif allojenik HKNH alıcıları, T. gondii’ye bağlı enfeksiyon dönemde toksoplazmozun önlenmesi ve yönetimi için önem-
ve hastalık gelişimi açısından en riskli hastalardır. Allojenik HKHN lidir. Özellikle toksoplazmoz riski yüksek olan hastalar nakil
alıcılarında görülme sıklığına göre klinik formlar; dissemine (yay- sonrası izlenmeli ve/veya kemoprofilaksi almalıdır. Seronegatif
gın) hastalık (%25), serebral toksoplazmoz (%10), izole ateş (%4) hastalar ise transplantasyon sonrası enfeksiyondan korunmak
ve oküler toksoplazmoz (%4) şeklindedir. Toksoplazmoz riskinin için önleyici tedbirler konusunda bilgilendirilmelidir. Bu ne-
yüksek olduğu hastalar transplantasyon sonrası dönemde izlen- denle nakil öncesi T. gondii serolojisi her zaman reaktivasyon
meli ve/veya kemoprofilaksi almalıdırlar (1).
veya enfeksiyon riski altındaki bireyleri belirlemek için genel
d. tanı popülasyonda beklenen seroprevalansa bakılmaksızın hem
donör hem de alıcıda test edilmelidir (1).
Hızlı spesifik tedavi, transplant alıcılarının prognozunu büyük
ölçüde etkilediğinden, toksoplazmoz tanısı hızlı bir şekilde ko- b. transplantasyon sonrası izlem
nulmalıdır. Bununla birlikte, transplant alıcılarında toksoplaz- HKNH alıcılarında transplantasyon sonrası serolojik taramanın,
moz tanısı, spesifik olmayan klinik görünüm, bağışıklığı baskı- bu hastalarda immünsupresyona bağlı antikor yanıtının de-
lanmış hastalarda laboratuvar tanı araçlarının düşük duyarlılığı ğişebilmesi ve yorumlanmasındaki zorluklar nedeniyle yararı
ve latent bir enfeksiyonu diğerinden ayırt etmedeki güçlük bulunmamaktadır. T. gondii’ye spesifik IgG titrelerindeki geçici
nedeniyle hala zordur. Enfeksiyonun olağan biyolojik belirteç- artış, kan transfüzyonu yoluyla geçen pasif antikorlara bağlı
leri (yani C-reaktif protein ve prokalsitonin), toksoplazmozdan olabilmektedir. Bu durumlarda T. gondii kantitatif PZR testleri
şüphelenen klinisyenlere yardımcı olamamaktadır (6). Ayrıca, daha yararlı olabilmektedir. Yüksek riskli hastaların rutin perife-
sepsis, solunum yolu enfeksiyonları ve menenjit/ensefalit ta- rik kan PZR testi ile izlemi, klinik bulguların gelişiminden önce
nısında kullanılan moleküler temelli yeni test panellerinde T. dolaşımdaki DNA’yı tespit edebilmektedir. Preemptif strateji
gondii yer almadığı için tanı da moleküler testler kullanılama- (rutin seri PZR testi bakılması ve pozitiflik saptandığında teda-
maktadır (6). Kesin tanı için histolojik veya sitolojik inceleme vinin başlatılması), profilaktik TMP/SMX tedavisinin engrafman
yapılması gerekmektedir. T. gondii takizoitlerinin ilgili organlar- öncesi miyelosupresif yan etkisi nedeniyle kullanılamadığı du-
da gösterilmesi, hematoksilen veya Giemsa ile boyanmış doku rumlarda faydalı olabilmektedir.
biyopsilerinin histopatolojik incelemesi (tercihen immünohis-
tokimya kullanılarak) veya Giemsa ile boyanmış kemik aspirat- c. Kemoprofilaksi
ları, sitosantrifüjlenmiş BAL (bronkoalveoler lavaj) sıvısı veya Transplant hastalarında kemoprofilaksi için çeşitli ilaçlar ve
BOS’un doğrudan mikroskobik incelemeleri ile mümkündür. rejimler değerlendirilmiştir. TMP/SMX en yaygın kullanılan ve
Hızlı ve ucuz olmasına rağmen, bu tekniklerin duyarlılık ve öz- ilk tercih edilecek antimikrobiyaldir. Aynı zamanda T. gondii,
güllüğü düşüktür. Aynı zamanda invaziv prosedürler gerektir- Pneumocystis, Listeria ve Nocardia’ya karşı da etkilidir. Bu-
diğinden, yalnızca kritik hastalarda tercih edilmelidir (1). Yoğun nunla birlikte, miyelosupresif etkisi nedeniyle sıklıkla HKHN
immünsupresif tedavi, IgG, IgM ve/veya IgA’nın üretimini ve ki- hastalarına yalnızca engraftmandan sonra verilir. TMP/SMX
netiğini değiştirebileceğinden nakil alıcılarında toksoplazmo- (80/400 mg) günlük olarak verilebilir, ancak TMP/SMX
zun serolojik analizi zordur. Ancak, serolojik testler transplan- (160/800 mg) genellikle haftada üç kez verilir (7).
tasyon öncesi donör ve alıcının serolojik durumunu saptayarak
yüksek riskli hastaları belirlemede, ampirik tedavi yönetiminde Profilakside kullanılacak alternatif antimikrobiyaller, atova-
ve daha nadiren, yakın zamanda gelişen birincil enfeksiyonun kuon (1500 mg/gün), dapson (50 mg/gün) + primetamin
gösterilmesinde yararlıdır, transplantasyon sonrası izlem için (50 mg/gün) + folinik asit (25 mg/hafta), primetamin/sülfadoksin
uygun değildir. Klinik semptomlara göre transplant alıcılarında + folinik asit, klindamisin veya azitromisin + primetamindir (1,7).
toksoplazmoz tanı stratejileri Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 1. HKHN hastalarında T. gondii enfeksiyonu ve hastalık tanımları*
tanımlar Kriterler
Toksoplazma enfeksiyonu Organ tululumu kanıtı olmaksızın kan toksoplazma PZR pozitifliği veya seronegatif olan hastada
transplantasyon sonrası T. gondii için serokonversiyon gelişmesi (ateşli veya ateşsiz)
Toksoplazma hastalığı olası (possible) hastalık: Radyolojik (BT veya MR) ve klinik olarak organ tutulumu ile uyumlu
(Toksoplazma enfeksiyonu + Kuvvetle muhtemel (probable) hastalık: Radyolojik ve klinik olarak organ tutulumu + T. gondii
organ tutulumu) DNA’sının kan, doku biyopsisi veya vücut sıvılarında (BAL, BOS) PZR ile saptanması
Kesin hastalık: Organ tutulumunun histolojik veya sitolojik kanıtı (doku biyopsisi, vücut sıvıları veya
otopside takizoitlerin gösterilmesi).
*: Kaynak 1’den uyarlanmıştır. HKHN: Hematopoietik kök hücre nakli; BT: Bilgisayarlı tomografi; MR: Manyetik rezonans; BAL: Bronkoalveolar lavaj; BOS: Beyin
omurilik sıvısı; PZR: Polimeraz zincir reaksiyonu.
35