Page 43 - Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

jiminin immünsupresif etkisi altta yatan hastalığa ve alıcı-verici HKHN’lerde toksoplazmoz için başlıca risk faktörleri, alıcılarda
doku uyumu ve yakınlık derecesine göre değişkenlik gösterir. transplantasyon öncesi T. gondii antikorlarının varlığı, TMP-
Malign hastalıklara göre bazı benign hastalıklarda daha ağır SMX profilaksisi alıp almaması ve GVHD’nin gelişmesidir.
immünsupresyon uygulanırken, alıcı-verici doku tipi uyum- Allojenik HKHN hastalarında daha yoğun immünsupresif te-
suzluğunda immünsupresyonu artırmayı gerektirir. Altta yatan davi rejimleri kullanılması nedeniyle otolog HKHN’ye göre risk
hastalığın malign olduğu durumlarda daha önce alınmış olan daha yüksektir. HKHN alıcılarında toksoplazmoz gelişimi açısın-
kemoterapiler nedeniyle, primer immün yetmezlikte ise altta dan insidansın ve riskin en yüksek olduğu grup pre-transplant
yatan hastalıkla direkt ilişkili olarak enfeksiyon riski daha yük- dönemde seropozitiflik saptanan allojenik HKNH hastalarıdır.
sektir. GVHD oluşması durumunda ise uzun süreli ağır nötrope- HKHN hastalarında TMP-SMX profilaksisinin kullanılmaması T.
ni ve lenfopeni oluştuğu için ciddi enfeksiyon riski yaratır (4).
gondii reaktivasyonu için ana risk faktörü olarak görülmekte-
HematopoietiK KöK HÜcre NaKli yapılaN dir. Profilaksi verilmeyen seropozitif allojenik HKNH alıcılarının
HastalarDa T. gONDİİ eNfeKsiyoNları %71’inde, profilaksi alanların ise %12’sinde toksoplazmoz ge-
liştiği saptanmıştır. Miyeloablatif hazırlayıcı rejim, yüksek doz
a. epidemiyoloji ve patogenez
total vücut ışınlaması, kordon kanından nakil, haploidentik
İmmünkompetan bireylerde doku kistlerine karşı koruyucu nakil, tam uyumlu olmayan akraba dışı vericiden nakil, antiti-
immünite oluşmakta ancak parazit tamamen eradike edile- mosit globulin tedavisi uygulanan ve düşük CD4 T hücre sa-
memektedir. İmmünsupresif bireylerde ise doku kistlerindeki yısı (<200 hücre/μL) olan hastaların da T. gondii reaktivasyonu
bradizoitler yeniden aktive olmakta ve daha sonra yeniden açısından riskli olabileceği bildirilmiştir. Transplantasyon ön-
çoğalan ve tüm vücuda yayılarak hayatı tehdit eden hastalığa cesi alıcıda yüksek toksoplazma IgG titrelerinin saptanması da
neden olan takizoitlere dönüşmektedir. Bradizoit içindeki kist- muhtemelen konakçıdaki yüksek parazit yükünü göstermesi
lerin reaktivasyonunun kontrolünde interferon-gamma salgı- nedeniyle, risk faktörü olarak görülmektedir (1).
layan CD4 ve CD8 T hücreler ve doğal öldürücü (NK) hücreler c. Klinik Bulgular
önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle hücresel immün sistem
bozuklukları ya da miyeloablatif tedaviler T. gondii’nin enfeksi- İmmün yetmezlikli hastalarda toksoplazmoz çok geniş ve farklı
yon ve hastalık riskini artırmaktadır (2,5-7). bulgularla klinisyenin karşısına çıkabilir. Klinik bulgular spesifik
olmamakla birlikte hastalığın şiddeti hastanın immünsupres-
İmmün sistemi sağlam olanlarda primer ve kronik (latent) en- yon derecesine göre değişmektedir. Klinik bulgulara göre pri-
feksiyon genellikle belirtisiz seyrederken, immün yetmezlikli mer reaktivasyona bağlı enfeksiyon ayırımı yapılamamaktadır
kişilerde ölümcül olabilmektedir.
(6). HKHN hastalarında, hastalığın nedeni latent enfeksiyonun
b. risk faktörleri reaktivasyonudur ve tipik olarak nakilden sonraki ilk altı ayda
ortaya çıkmaktadır. HKHN hastalarında toksoplazma enfeksi-
HKHN sonrası ilk toksoplazmozis vakası 1983 yılında Hollan-
da’dan bildirilmiştir. Bu tarihten sonra çalışmaların yapıldığı yon ve hastalık tanımları Tablo 1’de özetlenmiştir (1,5).
ülke, transplantasyonun tipi ve alıcının HKHN öncesi toksop- HKHN hastalarında toksoplazmozun klinik görünümü spesifik
lazma seropozitiflik durumuna göre değişen oranlarda toksop- değildir. İlgili organa ve parazitin yayılmasına bağlı olarak lite-
lazmoz-prevalansı bildirilmiştir (8). ratürde çok çeşitli klinik formları tanımlanmıştır. Serebral tok-
soplazmoz, akut distres sendromlu pulmoner toksoplazmoz ve
Avrupa’da, 15 transplantasyon merkezinin katıldığı ve toksop-
lazmoz vakalarının değerlendirildiği bir çalışmada; 6.787 oto- çoklu organ tutulumlu dissemine toksoplazmoz en sık tanım-
log HKHN hastasında hiç vaka görülmez iken, 4.230 allojenik lanan formlarıdır. Görme bozukluğu ile birlikte oküler toksop-
transplant hastalarının %0.97’sinde toplam 41 vaka bildirilmiş- lazmoz (retinokoroidit) ve daha nadiren çok sayıda eritematöz
tir. Bu çalışmada vaka sayısının düşük olması, allojenik HKHN makül ve papülden oluşan ince makülopapüler lezyonlar veya
hastalarının %91’ine Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PCP) değişken döküntülerle seyreden kutanöz toksoplazmoz gibi
profilaksisi için TMP-SMX verilmesi ile ilişkili bulunmuştur. klinik formlarda ortaya çıkabilir. Spesifik olmamasına rağmen
Yine bu çalışmada toksoplazmoz gelişen ve transplantasyon ateş, hastalığın en sık görülen klinik bulgusudur. Transplant
öncesi serolojileri mevcut olan hastaların %94’ü T. gondii için alıcılarında nedeni açıklanamayan ateşle karşılaşıldığında tok-
seropozitif saptanmıştır ve GVHD %73’ünde toksoplazmozdan soplazmoz olasılığı mutlaka düşünülmeli ve araştırılmalıdır (1).
önce gelişmiştir. Ateş ile birlikte en sık nörolojik veya pulmoner Serebral, pulmoner veya oküler toksoplazmoz olduğunda
semptomları gözlenmiştir; miyokardit otopsi sırasında saptan- radyolojik görüntüleme tanıya yardımcı olabilir. Serebral tok-
mıştır. Altı hastada organ tutulumu olmaksızın ateş kaydedil- soplazmoz tanısı için bilgisayarlı tomografi (BT) veya tercihen
miştir. 22’si (%63) toksoplazmozdan ölmüştür. Altı günden faz- daha duyarlı olan manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ya-
la veya daha uzun süre toksoplazmoz için spesifik tedavi alan pılmalıdır. Genellikle radyolojik görüntülemede beyin apsesi
23 hastanın 11’inde (%48) tam yanıt ve diğer 3’ünde (%13) (homojen nodüller, halka şeklinde kontrast tutan, etrafı ödemli
iyileşme olması dikkat çekmiştir (9). ve kitle etkisi yapan lezyonlar) veya diffüz ensefalit (nonfokal
ve atipik lezyonlar) bulguları saptanabilir. Pulmoner toksoplaz-
Fransa’da 2006-2015 yılları arasında tek bir merkezdeki 588 na-
kil hastasının %3.9’unda ve İtalyan pediyatrik HSCT hastaları- mozda, toraks BT’de genellikle diffüz veya lokalize infiltratlar
nın %2.1’inde (4/187) toksoplazmoz görülmüştür (9). veya alveolar ile interstisyel pnömoni ile retikülonodüler bir

34