Page 49 - Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Takizoitler, sitosantifüjlenmiş BOS örneklerinde ve BAL da dahil • Lökovorin (günde 10 ile 25 mg). Bu ilaç, primetamin kay-
olmak üzere sıvı örneklerinde de görülebilir. Beyin biyopsisinin naklı hematolojik toksisiteyi önlemek üzere verilmelidir.
duyarlılığı %93 kadar yüksek oranlara ulaşmaktadır (36).
Parenteral TMP-SMX, oral tedavi alamayan ağır hastalarda TE
3. polimeraz zincir reaksiyonu: T. gondii’nin PZR ile BOS içe- tedavisi için kullanılabilir (23). Sonrasında, hastalar daha stabil
risinde saptanması, kullanılan primerlere bağlı olarak, yüksek olduklarında yukarıdaki rejime geçiş yapabilir.
özgüllük (%96-100), ancak değişken duyarlılık (%50-98) gös- b. alternatif tedaviler
termiştir (37-39). Tedavi, tanısal duyarlılığı de etkilemektedir.
Bu bakımdan, pozitif bir PZR sonucu TE tanısı koydurmakla bir- Sülfadiazin alamayan hastalar için, klindamisin (günde dört
likte, negatif bir sonuç TE ihtimalini ortadan kaldırmamaktadır. defa intravenöz veya oral 600 mg) artı oral primetamin (200
mg yükleme dozu sonrasında <60 kg hastalarda günde 50 mg
ayırıcı Tanı
veya ≥60 kg hastalarda günde 75 mg) artı oral lökovorin (gün-
a. MSS hastalığı olanların ayırıcı tanısı MSS lenfomasını, miko- de 10 ile 25 mg).
bakteriyel enfeksiyonu, kriptokokkal enfeksiyonu, bakteriyel Sülfonamid alerjisi olmayan hastalarda, (TMP-SMX; 5 mg/kg
apseyi ve yaygın olmayan şekilde, PML’yi içermektedir. BOS’un trimetoprim ve 25 mg/kg sülfametoksazol günde iki defa oral
bu hastalıklarla ilişkili patojenler (örneğin; EBV, JCV, Mycobac- veya intravenöz olarak verilir) bir diğer seçenektir. Yetmiş yedi
terium tuberculosis, Cryptococcus neoformans) için test edilmesi hastanın yer aldığı randomize bir çalışmada, TMP-SMX primeta-
enfeksiyonların alternatif sebeplerini saptamaya yardımcı ola- min-sülfadiazin kadar etkili olmuştur (44). Gözlemsel çalışmalar
bilir (36).
ve sistemik değerlendirme de primetaminin kullanılamadığı
b. Ekstraserebral hastalığı olan hastaların ayırıcı tanısı tutulu- veya mevcut olmadığı durumlarda TMP-SMX tercihini destek-
mu olan organ sistemlerine bağlıdır. Örnek olarak HIV ile ya- lemektedir (45,46). Düşük maliyetinden ötürü, kaynakların sı-
şayan kişilerde pulmoner semptomların ayırıcı tanısı geniştir nırlı olduğu durumlarda TMP-SMX sıklıkla kullanılmaktadır (47).
ve bakteriyel, viral, mikobakteriyel ve fungal patojenleri içere- Daha yaygın şekilde kullanılan rejimleri tolere edemeyen hasta-
bilmektedir. Toksoplazmozun oküler bulguları, CMV kaynaklı lar için çeşitli başka alternatifler de kullanılmıştır (48-51). Bunla-
retinit ve VZV kaynaklı akut retinal nekroz gibi HIV enfeksiyo- rın arasında şunlar yer almaktadır:
nundaki diğer enfeksiyonlar ile karıştırılabilir.
• Atovakuon (günde iki defa PO 1.500 mg) artı primetamin
TEdavi (200 mg yükleme dozu sonrasında <60 kg hastalarda
günde 50 mg veya >60 kg hastalarda günde 75 mg) artı
HIV ile yaşayanlarda toksoplazmozun tedavisinde, T. gon- lökovorin (günde bir defa PO 10 ile 25 mg).
dii’ye yönelik antimikrobiyal tedavinin yanı sıra, immün geri
kazanımı için ART’de yer almaktadır. T. gondii’ye yönelik anti- • Atovakuon (günde iki defa PO 1.500 mg) artı sülfadiazin
mikrobiyal tedavi, ilk aşamada akut semptomların tedavisini, (<60 kg hastalarda günde dört defa PO 1.000 mg veya
sonrasında ise rekürrens riskini azaltmak için idame tedaviyi >60 kg hastalarda günde dört defa 1.500 mg PO).
içermektedir. Yanıt aynı derecede iyi olmasa da, ekstraserebral • Atovakuon (günde iki defa PO 1.500 mg).
toksoplazmoz TE ile aynı rejimlerle tedavi edilmektedir (14).
Alternatif rejimde TMP-SMX veya atovakuon yer almıyorsa,
a. primer tedavi
Pneumocystis pnömonisini engellemek için ek bir ilaç verilme-
Tercih edilen rejimler: Sülfadiazin ve primetamin içeren bir lidir.
başlangıç rejimi tercih edilir. Daha yüksek bir hipersensivite primetamin mevcut değilse: Toksoplazmozun tedavisi için
reaksiyon sıklığı ile ilişkili olmasına karşın bu rejim alternatif tercih edilen ve alternatif rejimlerin çoğu primetamin içermek-
seçeneklere kıyasla (örneğin; primetamin artı klindamisin); tedir. Primetamin hızlı bir şekilde elde edilemiyorsa, yerine
daha etkilidir (40). Sülfadiazin tedavisi alan hastalar, PCP’ye TMP-SMX veya atovakuon (sülfonamid alerjisi olan hastalarda)
karşı profilaksi olarak ek TMP-SMX ihtiyaç duymamaktadır. Baş- kullanılmalıdır (52).
langıç ilaç rejimi oral olarak verilir ve şu şekilde dozlanmalıdır
(23,27,40-42). Sülfonamid alerjisi olan hastalarda, şiddetli reaksiyonu geçmişi
olmayan (örneğin; Stevens Johnson sendromu) kişilerde sülfa
• Sülfadiazin (<60 kg hastalarda günde dört defa 1000 desensitizasyonu denenmelidir; atovakuon hastalar terapötik
mg veya ≥60 kg hastalarda günde dört defa 1.500 mg). dozda TMP-SMX alana kadar verilmelidir (23).
İlaç rejimine uyulmayacağı konusunda endişeler varsa,
2.000 mg sülfadiazin günde iki defa verilebilir; bir çalışma- c. yardımcı tedaviler
da, günde dört defa 1.000 mg dozlama programının, gün- TE komplikasyonlarının yönetimine yardımcı olması için veri-
de iki defa 2.000 mg dozlama programı ile denk farma- lebilecek birkaç tedavi vardır. Bunların arasında şunlar yer al-
kokinetik özelliklere sahip olduğu belgelendirilmiştir (43).
maktadır:
• Primetamin (<60 kg hastalarda 200 mg yükleme dozunun • Kortikosteroidler: Yalnızca fokal beyin lezyonları veya
ardından günde 50 mg veya ≥60 kg hastalarda günde ödem ile ilişkili kitle etkisi olan hastalarda (örneğin; orta
75 mg).

40