Page 17 - Biyolojik Ajan Kullanan Romatolojik Hastalarda Enfeksiyon Yönetimi

BİYOLOJİK AJAN KULLANAN HASTALARDA

HBV ENFEKSİYONUNA YAKLAŞIM

Biyolojik ajanların klinik kullanıma girmesiyle duyarlı kişilerde c. Biyolojik Ajan Tedavisine Başlamadan Önce HBV Taraması
hepatit B reaktivasyonu riski ortaya çıkmıştır. HBV reaktivas- Biyolojik ajan tedavisine aday olan hastalar hepatit B yönün-
yonu, karaciğer yetmezliği ve ölüme kadar gidebilen, yaşamı den taranıp, HBV seronegatif olanlar aşılanmalıdır. Bu kişilerde
tehdit eden ciddi klinik tablolara neden olabilmektedir. Diğer HBsAg, anti-HBc ve anti-HBs bakılmalı; HBsAg ve/veya anti-HBc
taraftan biyolojik ajanlarla yapılan tedaviye ara verilmesini ge- pozitif ise HBV DNA istenmelidir (1,2,7). Kronik hepatit B sapta-
rektirip, primer hastalığa bağlı morbidite ve mortalite artışına nanlar ise hepatit B’ye yönelik antiviral tedavi açısından değer-
yol açmaktadır. Oysa, risk grubundakilere profilaktik antiviral lendirilmelidir (2).
tedavi başlanarak HBV reaktivasyonunun önlenmesi mümkün-
dür. d. Reaktivasyon Bulguları
Serolojik olarak HBsAg pozitifliği olan hastalarda immünsüp- Reaktivasyon gelişen her hastada hepatit semptomları görül-
resyon durumunda gelişen kontrolsüz viral replikasyon sonucu meyebilir; biyokimyasal ve serolojik göstergeler reaktivasyonu
artmış olan viral partiküller, direkt sitolitik etki ile hepatositler- işaret edebilir. Önce HBV DNA pozitifleşir, sonra ALT yükselir
de hasara neden olurlar. Diğer taraftan immünsüpresif tedavi (1). Reaktivasyon geliştiğinde hemen antiviral tedavi başlan-
kesildikten sonra gelişen immün rekonstrüksiyon nedeniyle ması ve immünsüpresif tedavinin kesilmesi ya da ertelenmesi
enfekte hepatositlerde şiddetli immün-aracılı hasar meydana önerilmektedir (8,9). Bununla birlikte, immünsüpresif tedavinin
gelir. Bu geç tip reaktivasyon, immünsüpresif tedavi kesildikten kesilmesi halinde immün restorasyona bağlı hepatosit hasarı
sonra bir süre daha devam eder (1,2). ve hepatit gelişebileceği bildirilmektedir. Bu nedenle immün-
süpresif tedavi sırasında HBV reaktivasyonu ortaya çıktığında
HBV reaktivasyon riski kişinin virolojik ve serolojik profiline, bi- uzman görüşü alınması önerilmektedir (6).
yolojik ajanın türüne, immünsüpresyonun süresi ve şiddetine
göre değişmektedir. *HBsAg pozitif hastalarda HBV reaktivasyonu bazale göre HBV
DNA’da artış olmasını veya bazal değer mevcut değilse HBV
a. Virolojik ve Serolojik Profil
DNA’da mutlak bir değerin saptanmasını ifade eder. Aşağıdaki
HBV reaktivasyonu riski ile ilişkili virolojik ve serolojik göster- kriterlerden birinin olması HBV reaktivasyonu + hepatit alev-
geler HBV DNA, HBsAg, HBeAg ve anti-HBc’dir. HBsAg pozitif lenmesi (HBV-ilişkili hepatit) olarak tanımlanır (7).
hastalar arasında HBeAg pozitif olanlarda risk HBeAg negatif- 1. Bazal HBV DNA düzeyinde >2 log (100 kat) artış
lere göre daha fazladır (3). Biyolojik ajan tedavisi alanlarda HBV
reaktivasyonu HBsAg pozitifler için %12.3-39 ve HBsAg negatif, 2. Önceki tetkiklerde saptanamayan HBV DNA düzeyi olan has-
anti-HBc pozitifler için %1.7-3 arasında bildirilmektedir (4-6). talarda HBV DNA düzeyinin >3 log (1.000) IU/mL olması
Anti-HBc pozitif hastalarda anti-HBs titresi >100 IU/ml oldu- 3. Önceki HBV DNA değeri bilinmeyen hastalarda HBV DNA dü-
ğunda reaktivasyon gelişme olasılığının daha düşük olduğunu zeyinin >4 log (10.000) IU/mL olması
gösteren bazı veriler olmasına rağmen, anti-HBc pozitiflerde
anti-HBs varlığının veya titresinin HBV reaktivasyonu üzerine **HBsAg negatif, anti-HBc pozitif hastalarda ise aşağıdakilerden
etkisi kanıtlanmamıştır (1). HBV reaktivasyonu ile HBV DNA birinin olması HBV reaktivasyonunu gösterir (7):
düzeyi arasında da bir ilişki olup, HBV DNA düzeyi yükseldikçe HBV DNA’nın saptanabilir düzeyde olması veya
reaktivasyon riski de artmaktadır (1,7).
HBsAg’nin pozitifleşmesi (HbsAg seroreversiyonu)
b. İmmünsüpresif İlaç Türü
HBV reaktivasyonunu takiben hepatit alevlenmesi (ALT’nin ba-
B hücreleri hedef alan ilaçlar kuvvetli immünsüpresyona neden zal düzeyin 3 kat üzerine çıkması ve 100 U/L’in üzerinde olması)
olduklarından HBV reaktivasyonu riski en yüksek olan ajanlar- ortaya çıkabilir (7,9). Bu tablo sarılık, asit ve ensefalopati gibi
dır. Bu ilaçları kullanan HBsAg pozitif ve HBsAg negatif/anti-HBc klinik bulgularla kendini gösteren karaciğer yetmezliğine ve
pozitif hasta grubunun her ikisinde de HBV reaktivasyonu riski ölüme kadar ilerleyebilir.
vardır. TNF-alfa, sitokin, integrin ve tirozin kinaz inhibitörleri de
HBV reaktivasyonu riskine sahiptir (1) (Tablo 1).