Page 21 - Biyolojik Ajan Kullanan Romatolojik Hastalarda Enfeksiyon Yönetimi

BİYOLOJİK AJAN KULLANAN HASTALARDA

HCV ENFEKSİYONUNA YAKLAŞIM

Biyolojik ajanlarla tedavi edilen hastalarda hepatit B reaktivas- ti-TNF tedavilerin güvenliği konusunda kesin bir öneri yapmak
yonuna ilişkin çok sayıda kanıt olmasına rağmen, hepatit C virü- zordur (17).
sünün (HCV) reaktivasyonuna ilişkin kanıtlar sınırlıdır. Hepatit C TNF-α inhibitörleri ile tedaviye bağlı reaktivasyon çok daha
reaktivasyonu immünsüpresif tedavi veya kemoterapi sonrası nadir bir durum olduğundan, akut hepatit C ve siroz dışında
bazal HCV-RNA düzeyinde 1 log IU/mL’den fazla artış olması
10 HCV enfeksiyonu anti-TNF ajanların kullanımı için kontrendike
olarak tanımlanmaktadır (1,2). Buna hepatit alevlenmesi (akut bir durum olarak kabul edilmemektedir. Sirozlu hastalarda ya-
ekzaserbasyon) eşlik edebilir veya etmeyebilir. Hepatit alevlen- rar zarar oranı hasta bazında değerlendirilmelidir. Kompanze
mesi başka bir neden olmadan (örneğin; karaciğerde tümör sirozu olan hastalarda dikkatli kullanımı önerilirken, dekom-
infiltrasyonu, hepatoksik ilaç kullanımı, ALT yükselmesinden 1 panze sirozlu hastalarda kontrendike olarak kabul edilmektedir
ay öncesine kadar kan transfüzyonu öyküsü ve HAV, HBV, CMV, (18,19). Amerikan Romatoloji Derneği endikasyonu olan olgu-
adenovirüs, HSV, VZV, HIV gibi diğer sistemik enfeksiyonlar) lara etanersept’i tercih edilecek anti-TNF ajan olarak önermek-
ALT değerinde 3 kat veya daha fazla artış olmasını ifade eder tedir (18).
(1). Hepatit C reaktivasyonu klinik açıdan asemptomatik olarak
kalabileceği gibi, karaciğer dekompanzasyonundan, akut ka- Yayımlanan vaka raporlarında tocilizumab ve abatacept, HCV
raciğer yetmezliği ve ölüme kadar değişen klinik spektrumda hastalarında güvenli görünmektedir (20-22). Ustekinumab (IL-
olabilir. Biyolojik ajanlarla tedavi esnasında veya sonrasında 12/IL-23 inhibitörü) ile ilgili de veri çok kısıtlı olup, olgu sunumu
reaktivasyon riski HCV enfeksiyonunda hepatit B’ye göre daha bazındadır, bu olgularda da HCV reaktivasyonu ve HCC rekür-
nadir olmakla birlikte, eğer ağır hepatit ortaya çıkarsa mortalite rensi bildirilmiştir (23).
oranları benzerdir (3,4).
Biyolojik ajanlarla tedavi başlanacak olan tüm hastalarda an-
HCV reaktivasyonuyla en sık ilişkili bulunan ajanlar rituksimab ti-HCV bakılması konusu tartışmalıdır. Bazı yazarlar düşük
ve yüksek doz steroiddir (2). Rituksimab dışı diğer hedefe yö- prevalanslı ülkelerde rutin tarama yerine risk grubundakilerin
nelik ajanlarla tedavi alan hastalarda da (Alemtuzumab, ce- taranmasını önerirken, bazıları ise tüm hastaların taranmasını
tuximab, ruxolitinib, trastuzumab, bortezomib, carfilzomib, önermektedir (3,4,19). Türkiye’de genel popülasyonda anti-HCV
bevacizumab, dasatinib, ipilimumab, dabrafenib, trametinib, seropozitifliği bölgelere ve yaş gruplarına göre değişmek üzere
vismodegib, ofatumumab, pazopanib ve regorafenib) HCV re- %0.7-%7.2 arasında bildirilmekle birlikte (24-26), yapılan en ge-
aktivasyonu izlenen ve izlenmeyen hastalar karşılaştırıldığında niş popülasyon bazlı çalışmada Türkiye’de anti-HCV pozitifliği
istatistiksel fark saptanmamıştır (2). Tirozin kinaz inhibitörü %1 bulunmuştur (27).
kullanan hastalarda HCV reaktivasyonu bildirilmese de, bu Ülkemizde yapılan çok merkezli bir çalışmada romatoid artrit ve
ajanlarla akut hepatit ve karaciğer yetmezliği gelişebileceği için ankilozan spondilit hastalarında anti-HCV pozitiflik oranı, genel
hastalar yakından takip edilmelidir (4-6). mTOR inhibitörleri ile popülasyonla benzerdir (28). Bölgelere ve yaşa göre değişen
ilgili az sayıda çalışma vardır. Sirolimusun HCV sirozu nedeniyle bu oranlar nedeni ile ülkemiz koşullarında biyolojik ya da im-
karaciğer nakli olmuş olan hastalarda HCV viral yükünü azalttığı münsüpresif ajanlarla tedavi planlanan tüm hastalarda tedavi
bildirilmiştir (7). Everolimusun ise in vivo ve in vitro olarak ge- öncesi anti-HCV bakılması önerilir. Anti-HCV pozitif bulunan
notipe göre farklı şekilde HCV viral yükünü etkilediği izlenmiştir hastalarda HCV-RNA bakılmalıdır. HCV-RNA pozitif bulunan
(8).
hastalarda genotip tayini yapılmalı ve karaciğer hastalığının
Romatoid artrit, inflamatuvar barsak hastalığı, psöriazis gibi şiddeti değerlendirilmelidir. Anti-HCV negatif hastalardan yük-
hastalığı olan kronik hepatit C hastalarında anti-TNF α tedavisi sek risk grubunda olanlara (Tablo 1) yıllık olarak anti-HCV ba-
esnasında HCV reaktivasyonunun gelişmediği veya çok nadiren kılmalıdır. Risk grubunda olmayan hastalarda ise yıllık anti-HCV
geliştiğine dair raporlar bulunmaktadır (9-11). HCV ile enfekte tekrarı önerilmez.
hepatositlerin apopitotik sinyal yolağında rol alan TNF-α’nın in- Geçirilmiş veya tedavi edilmiş hepatit C enfeksiyonu olan ve
hibisyonunun teorik olarak viral replikasyonu artıracağı öngö- biyolojik ajanlarla tedavi alacak hastalarda “profilaktik” antivi-
rülebilir. Ancak literatür incelemelerinde bu oranın çok düşük ral tedavi önerilmez. İnflamatuvar/romatolojik hastalıklarda
olduğu görülmektedir (12-16). Yine de uzun dönem kontrollü hastalığın alevlenme riski nedeniyle, HCV enfeksiyonunun in-
çalışmalar olmadığı için, kronik HCV enfeksiyonu varlığında an-