Page 26 - Biyolojik Ajan Kullanan Romatolojik Hastalarda Enfeksiyon Yönetimi

BİYOLOJİK AJAN KULLANAN HASTALARDA

DİĞER ENFEKSİYONLARA YAKLAŞIM

TNF-α, granülom oluşumu, makrofaj aktivasyonu, farklılaşması, Bruselloz
fagozom oluşması ve viral patojenlere karşı immün yanıt geliş- Tüm dünyada yaygın olarak görülen bruselloz hastalığı ile ilgili
mesinde görev alarak özellikle intraselüler bakterilerin (Listeria, veriler kısıtlı olduğu için rehberlerde TNFi tedavisi öncesi rutin
Salmonella, Legionella, Nocardia), fungusların (Candida albicans, tarama önerilmemektedir. Literatürde TNFi tedavisi sırasında
Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus türle- görülen akut ya da reaktivasyon olgu bildirimleri vardır (29-31).
ri, Coccidioides türleri ve Histoplasma capsulatum) klerensinde Ülkemizde brusellozun endemik olarak görülmesi, romatolojik
kritik rol oynarlar (1). TNF-i tedavisi nötropeniye de yol açarak hastalıklara benzer klinik tablo yapması nedeni ile TNFi tedavi-
invazif mantar enfeksiyonu oluşumuna neden olabilir (2).
si öncesinde pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri tüketimi,
Listeria monocytogenes hayvancılık yapma gibi risk faktörlerinin sorgulanması uygun
olacaktır.
TNFi alan hastalarda nispeten nadir görülse de, klinik olarak ciddi
enfeksiyonlara neden olması yönü ile klinik öneme sahiptir (3). COVID-19
Özellikle infliksimab başta olmak üzere TNF-alfa inhibitör teda- COVID-19 ve TNFi tedavisi arasındaki ilişki romatolojik hastalık
visi ile Listeria’ya bağlı sepsis, meningoensefalit, kolesistit ve art- nedeni ile TNFi kullanan hastalarda gelişen COVID-19 enfeksiyo-
rit gibi fırsatçı enfeksiyon riski artmaktadır. Enfeksiyonlar sıklıkla nu ve COVID-19 enfeksiyonu tedavisinde TNFi kullanımı olmak
tedavinin ilk yılında gelişmektedir (4). Hastalara TNF-α inhibitörü üzere iki yönlü olarak değerlendirmek gerekir.
tedavisi başlamadan önce çiğ sebzelerin yıkanması, pastörize
edilmemiş süt ürünlerinin ve iyi pişirilmemiş etlerin tüketilmeme- Romatolojik hastalığı olanlarda ileri yaş, komorbiditeler ve >10
sini içeren, gıda hazırlama ve güvenliği eğitiminin verilmesi liste- mg/gün prednizon kullanımı COVID-19 nedeni ile hastaneye
riyozun önlenmesinde faydalı olacaktır. TMP-SMX profilaksisi yaşlı yatış oranını artırırken, b/tsDMARD monoterapisi alanlarda bu
veya lenfositopenili seçilmiş vaka grubunda düşünülebilir (5). oran daha düşük bildirilmiştir (38). Aktif enfeksiyon sırasında
glukokortikoidlerin birden kesilmemesi, diğer antiromatizmal
Salmonelloz
tedavilerin standart uygulamalarla kesilebileceği önerilmekte-
Etanersept ve infliksimab kullanımı ile Salmonella septik artriti dir. Hastaların mümkün olduğunca rutin kontroller için hasta-
olguları bildirilmiştir (6,7). Adalimumab ve infliksimab ile ilişkili neye başvurmaması, gerekirse online görüşülerek değerlendiril-
ölümcül Salmonella septisemisi saptanmıştır (8). Salmonelloz- mesi önerilmektedir (49).
dan şüphenildiğinde kan, idrar ve gaita kültürlerinin alınması, TNFi (infliksimab, adalimumab, sertolizumab, golimumab) te-
TNFi tedavisinin kesilmesi önerilir. Hastalara TNFi tedavisi öncesi davisinin COVID-19 enfeksiyonu etkinliği ile ilgili çalışmalar
gıda güvenliği eğitimi verilmelidir. Çiğ veya az pişmiş hayvansal artmakla beraber hafifçe artmış bakteriyel enfeksiyon riskinden
gıdalar tüketilmemelidir. Evcil hayvanlarla temas sonrası el yıka- bahsedilmektedir. TNFi alan COVID-19 geçiren İBH hastaların so-
maları önerilmelidir.
nuçları diğer tedavileri alanlardan kötü olmadığı, ancak daha iyi
Legionella pneumophila olduğunu söylemek için de veriler yetersizdir (48). Korunmada
ise standart önlemler olan el yıkama, maske kullanımı ve fiziksel
Legionella pneumophila enfeksiyonları biyolojik ajan tedavisi mesafe kurallarına uyulması önerilmelidir.
alan hastalarda yüksek mortalite ile seyredebilir (9). Tanıda hızlı
Legionella üriner antijen testi, kültür ve serolojik testler kullanı- Cytomegalovirus (CMV)
labilir. Lejyoner hastalığından şüphelenildiğinde TNFi tedavisi CMV enfeksiyonları immün yetmezliği olan hastalarda primer,
kesilmelidir (10).
reenfeksiyon veya latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu
Streptococcus pneumoniae ortaya çıkabilir. Viremi ve yüksek mortaliteye neden olabilir (18).
CMV’nin, TNFi alanlarda retinit, hepatit, duodenit, ileit, kolit ve
S. pneumoniae gibi kapsüllü bakteri varlığında anti TNF tedavisi-
nin rolü çok belirgin olmayabilir (17). Ancak invazif S. pneumoni- dissemine CMV enfeksiyonlarına neden olabildiği rapor edil-
miştir (19). CMV enfeksiyonlarının doğru ve zamanında teşhisi,
ae enfeksiyon riskinde artış olduğu da bildirilmiştir. Bu nedenle uygun klinik yönetimde kritik öneme sahiptir. Tanı kan, plazma
tedavi öncesinde PPSV23 ve PCV13 bağışıklaması önerilmekte- veya etkilenen dokudaki virüs, viral antijenler veya DNA’nın tes-
dir. Bağışıklama ile ilgili detaylı bilgi bağışıklama bölümünde yer piti ile birlikte uygun klinik bulgulara dayanmalıdır (18).
almaktadır.