Page 50 - Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

hat kayması yönünde radyolojik kanıtı olan) kullanılma- bulaşının ciddi immünsupresyon varlığında ve toksop-
lıdır. Deksametazon (her altı saatte 4 mg) sıklıkla tercih lazmozun semptomatik reaktivasyonu sırasında olduğu
edilmekte ve genellikle birkaç gün içerisinde azaltılmak- yönünde olgu raporları bildirilmiştir (54). HIV ile enfekte
tadır. Kortikosteroidler semptomlarda hızlı gelişmelere olan ve immünsupresyonu olmayan asemptomatik ka-
yol açtığından, kortikosteroid kullanılırken tedaviye yanıtı dınlarda T. gondii’nin konjenital olarak bulaştığı yönünde
değerlendirmek zor olabilir. Kortikosteroidler halka lez- raporlama yapılmamıştır (55-57).
yon artışını ve çevredeki ödem miktarını azaltacağından, e. idame tedavi (sekonder profilaksi)
radyografik değerlendirmeler de kortikosteroid kullanı-
mından etkilenebilir. Hastalar, diğer fırsatçı enfeksiyon- Başlangıç rejimi ile ilk altı hafta tedavi sonrasında çoğu hastada
ların gelişimi bakımından dikkatli bir şekilde izlenmelidir. idame tedavisine geçilir. Buna hem TE’li hem de ekstraserebral
hastalığı olan hastalar dahildir. İdame tedavisinin hedefi hasta-
• antikonvülsanlar: Antikonvülsanlar, nöbetler ile başvu- lığın relapsını önlemektir. TE’li hastalar için, yeni bir başlangıç
ran hastalara verilmelidir. Bu ilaçlar, olası TE tanısı olan değeri belirlemek için bu geçiş öncesinde nörogörüntüleme
tüm hastalara profilaksi olarak rutin bir şekilde verilme- yapılır. Relaps veya immün rekonstitüsyon enflamatuvar send-
melidir (23). Herhangi bir potansiyel ilaç etkileşimine karşı romu (IRIS) yönünde bir şüphe varsa bu bilgi faydalı olabilir.
dikkatli olunmalıdır.
idame tedavisi için rejimler: İdame tedavisi için, sülfadiazin
d. Tedavinin izlemi
ve primetaminden oluşan kombinasyon rejimi başlangıç te-
1. başlangıç tedavisinin izlenmesi: TE’li hastaların izlenme- davisi için kullanılandan daha düşük dozda olacak şekilde
sinde, advers ilaç reaksiyonlarının ve klinik gelişmenin devam ettirilmelidir. Kılavuzlar sülfadiazinin 2 ile 4’e bölün-
değerlendirilmesinin yanı sıra, seri beyin görüntüleme de müş dozlar halinde günde 2.000 ile 4.000 mg dozda ve günde
yer almaktadır. IgG toksoplazma antikor titrelerini takip 25 ile 50 mg primetamin ve günde 10 ile 25 mg lökovorin ile
etmenin değeri yoktur. verilmesini önermektedir (23). Hastaya kolaylık olması için
günde iki defa sülfadiazin dozlamasını tercih edilmekte ve ti-
2. Tedaviye yanıt: TE’li hastalar için, tedavinin ilk iki haftasın-
da klinik gelişme değerlendirilir. Klinik gelişme genellikle pik olarak <60 kg bireylere günde iki defa 1.000 mg, ≥60 kg
radyografik gelişmeden önce görülmektedir. Bu bakım- bireylere ise günde iki defa 1.500 mg ilaç verilmektedir.
dan, tedaviye ilk yanıtı değerlendirirken dikkatli şekilde Diğer alternatif oral rejimler arasında şunlar yer almaktadır (23):
yürütülen günlük nörolojik değerlendirmeler, radyogra- • Klindamisin (sekiz saatte bir 600 mg) artı primetamin
fiden daha önemlidir. Nörolojik görüntüleme tedavi baş- (günde 25-50 mg) artı lökovorin (günde 10-25 mg)
langıcından 2-3 hafta veya hasta ilk hafta içerisinde klinik (23,40). Bu rejim kullanılıyorsa, Pneumocystis pnömoniyi
gelişme göstermemişse ya da herhangi bir kötüleşme ser- önlemek için ek bir ilaç verilmelidir.
gilemişse daha erken bir süre içerisinde önerilmektedir. TE
için empirik tedavinin başlatılmasından sonra 10-14 gün • TMX-SMZ çift tablet, günde iki kez (44,58).
içerisinde klinik ve/veya radyografik gelişmenin olmaması • Atovakuon (günde iki kez 750-1.500 mg) ve primetamin
alternatif bir tanı ihtimalini düşündürmelidir. Bu tür hasta- (günde 25 mg) artı lökovorin (günde 10 mg) (23,49,59).
larda beyin biyopsisi seçeneği değerlendirilmelidir.
• Atovakuon (günde iki defa 750 ile 1500 mg) ve sülfadiazin
TE için tedavi edilen hastaların yaklaşık %75-80’i klinik ve (2-4 doz halinde günde 2.000-4.000 mg).
radyolojik gelişme göstermektedir (27,50). Örneğin, TE
için primetamin artı klindamisin ile tedavi edilen 49 has- • Atovakuon monoterapi (günde iki defa 750-1.500 mg),
tanın yer aldığı bir çalışmada, 35 hasta (%71) büyük bir primetamini tolere edemeyen hastalara verilebilir; ancak
çoğunluğu tedavinin 14. gününe gelindiğinde başlangıç bu tedavi ile bir yıllık relaps oranları daha yüksek (%26)
noktasındaki anormalliklerde ≥%50 gelişme olacak şekil- olabilir (59).
de tedaviye yanıt vermiştir (27). Ancak tedaviye olan yanı- f. idame tedavisinin kesilmesi
ta ilişkin literatürde olası tanılar, çapraz etkili tedaviler ve
klinik yanıt eksikliğinden ziyade toksisiteden dolayı kesi- TE için kronik idame tedavisi; ART alıyorlarsa, supresyonda HIV
len tedaviler yüzünden sıkıntılıdır. viral yükleri varsa ve en az altı ay boyunca CD4 sayısı >200 hüc-
re/mL düzeyinde seyretmiş olan, başlangıç tedavisini tamam-
3. başlangıç tedavisinin süresi: Tedaviye yanıt veren hasta- lamış asemptomatik hastalarda sonlandırılabilir (23). Çeşitli
lar için, başlangıç tedavisinin süresi tipik olarak yukarıda çalışmalar T. gondii’ye olan immün yanıtların bu tür hastalarda
tavsiye edilen dozlarla altı haftadır. Bunun sonrasında, düzeldiğini göstermektedir (60,61). İdame tedavisini sonlandı-
kronik idame tedavisi için (sekonder profilaksi olarak da ran hastalar, bu tür durumlarda relapslar bildirildiğinden dola-
ifade edilmektedir) daha düşük dozların verilmesi güven- yı, tekrar eden semptomların görülmesi durumunda tıbbi des-
lidir. tek almaları gerektiği hususunda eğitilmelidir (60,62-65). CD4

4. Gebelik sırasındaki özel durumlar: Bakınız gebelikte tok- hücre sayısı <200 hücre/mL düzeyine inerse, idame tedavisi
soplazmoz. HIV ile yaşayan kadınlardan fetüse T. gondii tekrar başlatılmalıdır.

41