Page 51 - Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Sekonder profilaksiyi ne zaman durduracağımız yönündeki profilaksinin etkiliğine ilişkin verilerin çoğu, Pneumocystis en-
karara rehberlik etmesi için nörolojik görüntüleme kullanılma- feksiyonunu önlemek için antimikrobiyal tedaviyi değerlendi-
maktadır. ren çalışmaların retrospektif analizinden gelmektedir (77-80).
Primer profilaksi kullanan AIDS’li hastaların TE geliştirme riski,
g. Toksoplazmoz ve ırıS
TMP-SMX kullananlar için %0-2.4 iken, dapson-primetamin
IRIS, HIV ile yaşayan bireylerde etkili ART başlatılması sonrasın- kullananlar için %0-11 arasındadır (81). Toksoplazmozun pri-
da, var olan enfeksiyöz proseslerin paradoksal şekilde kötüleş- mer profilaksisi olarak atovakuon kullanımı üzerinde çalışma
mesi ile ilişkili enflamatuvar sorunlar topluluğudur (66-71). yapılmamıştır ve bu ilacın primer profilaksiye alternatif ilaç
olarak kullanımı, ilacın TE tedavisindeki etkililiğine dayanmak-
IRIS, mikobakteriler ve kriptokokal enfeksiyonlarda iyi bir şe-
kilde tanımlandığı üzere, MSS enfeksiyonlarını da komplike tadır.
hale getirebilir. Ancak, MSS toksoplazmozuyla ilişkili az sayıda Reaktivasyona karşı primer profilaksi olarak TMP-SMX günde
IRIS vakası raporlanmıştır (72,73). Toksoplazmoz ile ilişkili IRIS, bir çift tablet (800 mg/160 mg) verilmektedir. Ancak, bu dozu
CD4 hücre sayıları hızlı bir şekilde iyileşirken, beyin etrafındaki tolere edemeyen hastalar için, TMP-SMX haftada üç defa bir
ödemlerin kötüleşmesiyle birlikte semptomların paradoksal çift tablet veya bir adet tek tablet (400 mg/80 mg) olarak ve-
bir şekilde kötüleşmesine yol açabilir (73). Yönetimi TE ve HIV rilebilir. Hasta TMP-SMX’i alamıyorsa, şu rejimlerden biri kulla-
için ART’nin devam ettirilmesini ve semptomların kontrolü için nılmaktadır (23):
gerektiği durumda, steroidlerin dozunun artırılmasını içermek- • Dapson (günde bir defa 50 mg) artı primetamin (haftada
tedir. IRIS tanısı kesin değilse, lenfoma gibi alternatif prosesleri 50 mg) artı lökovorin (haftada 25 mg)
elemek için biyopsi yapılması gerekebilir (73). IRIS önceden TE
tanısı olmayan hastalarda var olan ancak immün geri kazanı- • Dapson (haftada 200 mg) artı primetamin (haftada
mının başlangıcına kadar tanısı konulamayan bir enfeksiyonun 75 mg) artı lökovorin (haftada 25 mg)
“gün yüzüne çıkması” şeklinde prezente olabilir. TE’li 65 hasta- • Atovakuon (haftada 1.500 mg), primetamin ile veya pri-
dan oluşan bir olgu serisinde, üç hasta ancak ART’nin başla- metamin olmaksızın (günde bir defa 25 mg); primetamin
tılması sonrasında MSS hastalığı ile tanı almıştır (74). Bu tür veriliyorsa, lökovorin (günde 10 mg) de kullanılmalıdır.
hastalarda, semptomlar medyan olarak ART başlangıcından
41 gün sonra ve medyan olarak 222 hücre/mL CD4 sayısında Dapson, primetamin, azitromisin veya klaritromisin ile mono-
meydana gelmiştir. terapi önerilmemektedir. CD4 hücre sayısı <100 hücre/mL olan
gebe kadınlarda profilaksinin faydası, fetüsün karşılaşacağı
h. arT’nin başlama Zamanı
risklere göre (hastalığın etkileri, ilaç yan etkileri) değerlendiril-
Toksoplazmozlu çoğu hasta, tanı sırasında ART almamaktadır. melidir. Spesifik riskler kullanılan profilaksi tipine bağlıdır.
ART, toksoplazmoz tedavisinden itibaren iki hafta içerisinde, primer profilaksinin kesilmesi: ART alan hastalar HIV viral
tipik olarak hastanın toksoplazmoz tedavisini tolere ettiği net- yükleri supresyon altındaysa ve CD4 sayıları en az üç aydır
leştikten sonra başlatılmaktadır. Toksoplazmozlu hastalarda >200 hücre/mikroL düzeyindeyse toksoplazmoz için primer
ART başlatılması için optimal süreye ilişkin kesin çalışmalar profilaksi tedavisini güvenli bir şekilde kesebilirler (23,82,83).
olmamakla birlikte, erken başlatılan ART’nin faydaları (örne- ART alırken >12 hafta boyunca CD4 sayılarının sürekli bir şekil-
ğin; hastalık progresyonunun ve ölümün azalması) bazılarında de artması (>200 hücre/mikroL) sonrasında toksoplazmoz için
toksoplazmoz olan hastalar da dahil olmak üzere, çeşitli fırsatçı primer profilaksisi kesilen 199 hasta üzerindeki bir çalışmada
enfeksiyonları olan hastalarda ortaya koyulmuştur (23,75).
bu veri ortaya koyulmuştur (82). İki yüz yetmiş iki kişi-yıllık ta-
ı. Önleme kip süresi boyunca hastaların hiçbirinde toksoplazmoz geliş-
memiştir. CD4 sayısı <100 ile 200 hücre/mL düzeyine düşerse,
a. Genel önlemler: HIV ile yaşayan kişiler için toksoplazmoz ge-
lişme riski patojene olan temasın azaltılması veya reaktivasyon profilaksi yeniden başlatılmalıdır (23).
riskini düşürmek üzere profilaktik antibiyotikler kullanılmasıyla
azaltılabilir. HIV ile yaşayanların tamamı, ideal senaryoda HIV KaynaKlar
tanısının ilk koyulduğu zamanda, anti-toksoplazma IgG değer- 1. Porter SB, Sande MA. Toxoplasmosis of the central nervous system in the
lerinin ölçülmesi yoluyla T. gondii’ye önceki temasları konusun- acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992;327:1643.
da test edilmelidir (76). Toksoplazmoz ile önceden enfeksiyon https://doi.org/10.1056/NEJM199212033272306
yönünde kanıtı olmayan hastalar için, ilk enfeksiyon belirli ön- 2. San-Andrés FJ, Rubio R, Castilla J, Pulido F, Palao G, de Pedro I, et al. In-
lemlerin alınmasıyla engellenebilir. Önceden toksoplazmozu cidence of acquired immunodeficiency syndrome-associated opportun-
istic diseases and the effect of treatment on a cohort of 1115 patients
olduğu yönünde kanıtı olan (yani, pozitif serolojili hastalar) infected with human immunodeficiency virus, 1989-1997. Clin Infect Dis
kişiler için ise antimikrobiyal tedavi reaktivasyon hastalığı riski- 2003;36:1177-85. https://doi.org/10.1086/374358
ni azaltabilir. Bu primer profilaksi olarak adlandırılmaktadır ve 3. Renold C, Sugar A, Chave JP, Perrin L, Delavelle J, Pizzolato G, et al. Tox-
aşağıda açıklanmıştır. oplasma encephalitis in patients with the acquired immunodeficiency
syndrome. Medicine 1992;71:224-39. https://doi.org/10.1097/00005792-
b. primer profilaksi: T. gondii IgG pozitif olup CD4 sayısı <100 199207000-00005
hücre/mL olan hastalar için endikedir. Toksoplazmozda primer

42