Page 18 - Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

zon, salisilatlar, probenesid, sülfinpirazon, siklosporin ve oral malarda iyileşme, ölüm ve ilaç yan etkileri değerlendirilmiş,
kontraseptifler ile sülfonamidler etkileşim yapabilir (10). gruplar arasında iyileşme ve ölüm açısından farklılık saptan-
mamış, primetamin-sülfadiazin kolunda daha yüksek yan etki
primetamin
saptanmıştır. Parenteral tedavi gerektiren veya primetamini
Altmış yılı aşkın süredir mevcut olan ve toksoplazmoz tedavisi kullanamayan hastalarda trimetoprim-sülfametaksazol kulla-
için endike olan sentetik bir anti-paraziter ilaçtır. Başta albü- nılabilmektedir (17,18).
min olmak üzere plazma proteinlerine yaklaşık %90 oranında TMP-SMX’in en sık yan etkisi bulantı-kusma ishal, halsizlik ve
bağlanır, yüksek lipid çözünürlüğü nedeniyle plasentayı geçer. hipersensitivite reaksiyonudur (10). İlacın reaktif metabolitleri,
İlaç anne sütüne de geçer, ancak konsantrasyonu doza bağlı T lenfosit aktivasyonu veya ilaca spesifik antikorlar nedeniyle
yan etkilere neden olamayacak kadar düşük görünmektedir. idiosenkratik reaksiyonlara neden olabilmektedir. İlaca bağlı
Karaciğerde metabolize edilir, bu nedenle karaciğer hastalığı basit ekzantemler ve fiks ilaç erüpsiyonları oluşabileceği gibi,
olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Böbrek yetmezliğinde kliren- ilaca bağlı duyarlılık reaksiyonları da görülebilmektedir (19).
si değişmez, fakat sülfonamidle birlikte kullanıldığından süfo- Toksik epidermal nekroliz ve Stevens-Johnson sendromu da
namidlerin kristalüriyi indükleyebileceği hatırda tutulmalı ve ortaya çıkabilir. Oral ilaçla desensitizasyon sonrasında başarılı
yeterli sıvı alımı önerilmelidir.
sonuçlar bildirilmektedir (20). TMP-SMX kullanımı sonrasında
Primetamin, sülfadiazin ile birlikte folat metabolik yolunu in- ilaç ilişkili eozinofili ve sistemik semptomlar (DRESS sendromu)
hibe ederek, T. gondii proliferasyonunu ve hayatta kalmasını bildirilmektedir (21).
engeller. Dihidrofolat redüktazı (DHFR) inhibe eder ve sonuç Uzun süreli TMP-SMX uygulamasında folat kullanımı bozula-
olarak parazitin DNA sentezi için ihtiyaç duyduğu tetrahidrofo- bilir ve megaloblastik anemiye neden olabilir. Yenidoğanda
lat sentezini bloke eder. Primetamin konakta folik asit sentezini methemoglobinemi, lökopeni, trombositopeni, granülosito-
azaltığı için bu tedavi rejiminin en önemli bir yan etkisi kemik peni ve agranülositoza yol açabilir. Folat uygulaması, antifolat
iliğinin baskılanması, nötropeni, anemi ve trombositopeniye etkisini engellemektedir. İlaç ilişkili veya doza bağımlı kolestaz
neden olmasıdır. Bu yan etki, tedavinin kesilmesi, azaltılması, ve hepatosellüler yetersizlik gelişebilir. Karaciğer nakilli hasta-
tedaviye folinik asit veya lökovorin eklenmesini takiben dü- larda pankreatit ve fulminan hepatik yetersizlik oluşabilir. Daha
zelmektedir. Lökovorin ve folinik asit, folik asidin indirgenmiş önce renal hastalığı olanlarda renal yetersizlik gelişebilir. Bu
formlarıdır ve tetrahidrofolata dönüştürülerek DHFR’nin pri- etki, doz azaltılmasıyla geri dönüşümlüdür. Renal yetmezliği
metamin tarafından inhibisyonunu engeller. Bu önleyici ted- olan hastalarda ve yüksek dozda hiperkalemi gelişebilir (10).
birlere rağmen kemik iliği baskılanabilmektedir. Hematolojik Trimetoprim, muhtemelen idrarla potasyum atılımını azalta-
parametreler toksik olmayan bir aralıkta stabilize olana kadar rak plazma potasyum konsantrasyonunu arttırır. İdrar ürik asit
haftada iki kez ve ardından iki ile dört haftada bir kez hemog- atılımını artırarak serum ürik asit düzeylerini düşürür. Bu üri-
lobin ve trombosit sayısının takibi önerilmektedir. Primetami- kozürik etkinin, trimetoprimin proksimal tübüldeki ürat-anyon
nin daha az ciddi yan etkileri arasında gastrointestinal sistem değiştirici tarafından üratın yeniden emilimini bozma yetene-
intoleransı, deride kızarıklık şeklinde alerjik reaksiyon, baş ağrı- ğinden kaynaklandığı düşünülmektedir (22).
sı ve ağızda kötü bir tat bulunur.
TMP-SMX’e bağlı meningoensefalit ve aseptik menenjit ta-
Sülfadiazin ile ilişkili en yaygın yan etkiler, bazen yaşamı tehdit nımlanmıştır. Klinik olarak ilaca bağlı menenjit, diğer aseptik
edebilecek düzeyde olabilen deri döküntüleridir. Primetamin menenjit nedenlerinden ayırt edilememektedir. Deliryum,
toksoplazma tedavisinde, 200 mg yükleme dozu sonrası gün- tremor ve yürüme bozuklukları diğer nörolojik yan etkilerdir.
lük 50-75 mg kullanılması önerilmektedir. Birlikte kullanılması TMP-SMX’e bağlı nörolojik yan etkiler genellikle ilaç kesildiğin-
önerilen sülfadiazin dozu altı saatte bir 1-1.5 gr’dır. Primetami- de geri dönüşümlüdür (23).
nin yan etkisi olan kemik iliği supresyonunu azaltmak için löko-
verinin ise 10 mg günlük kullanılması önerilmektedir (11-14). Karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, rifampin, rifapentin
Primetamin tedavisine bağlı olarak karaciğer fonksiyon test- TMP-SMX’in düzeyini artırabilir. Amantadin, anjiotensin dö-
lerinde ve pankreas enzimlerinde artma bildirilmektedir (15) . nüştürücü enzim inhibitörleri, anjiotensin reseptör antago-
nistleri, siklosporin, metotreaksat, primetamin, süfanilüre ve
Artemeter-lumefantrin, klorpromazin, dapson, folik asid, lora- warfarin toksik etkiye neden olabilir. Flukonazol TMP-SMX dü-
zepam, metotreksat, proguanil, trimetoprim ve sulfanamaid ile zeyini azaltabilir. TMP-SMX amiadaron, bosentan, fluoksetin,
primetaminin etkileşim yapabileceği bildirilmektedir (16).
dapson, glimepirid, glipizid, losartan, montelukast, nateglinid,
trimetoprim paklitaksel, fenitoin, pioglitazon, repaglinid, rifampin, rosigli-
tazon, warfarin, zafirlukast ile etkileşim yapabilmektedir (10).
DHFR’yi inhibe ederek etki gösterir. Sülfonamidlerle birlikte
kullanılır. Kombinasyon tedavisiyle, primetamin sülfonamid KlindamiSin
kombinasyonunda olduğu gibi folat sentezinde ardışık basa- Streptomyces lincolnensis’ten elde edilen linkozamid grubu
maklar inhibe edilerek, sinerjistik etki ortaya çıkmaktadır. Oral linkomisinin klor içeren yarı sentetik bir türevidir. Linkomisine
ve parenteral kullanım için formülasyonları mevcuttur (9). HIV kıyasla daha fazla lipofiliktir, daha kolay absorbe olur ve daha
ile ilişkili serebral toksoplazmoz tedavisinde primetamin-sül- az toksiktir. Bakteri ribozomlarının 50S alt ünitesindeki klinda-
fadiazin ve trimetoprim sulfametaksazolü karşılaştıran çalış-
9