Page 19 - Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Toksoplazmoz Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

misin bağlanma bölgesine bağlanarak, protein sentezini inhi- kovorin veya sülfadiazinle kombinasyon halinde günde iki kez
be etmektedir. Plazma proteinlerine %90 bağlanır. Karaciğerde 1.500 mg PO kullanılması önerilmektedir. Kombinasyon teda-
metabolize edilerek safra ve idrar yoluyla atılır. Yarı ömrü sağ- visine intolerans durumunda, monoterapi olarak atavakuon
lıklı bireylerde 2.5 saattir, karaciğer yetmezliğinde doz ayarlan- kullanılabilmektedir (34,35). Romand ve arkadaşları, atovaku-
ması gerekebilir. Oral ve parenteral formülasyonları mevcut- on ile klaritromisin, primetamin veya sülfadiazin kombinas-
tur (24). İmmünsuprese bireydeki toksoplazma ensefalitinde yonunun, bu ilaçlardan herhangi biri ile monoterapiye kıyasla
primetaminle kombinasyonu alternatif tedaviler arasındadır. daha yüksek bir hayatta kalma oranıyla sonuçlandığını bildir-
Primetamin sülfadiazin, primetamin klindamisin etkinliğinin mişlerdir. Tedavi süresi en az altı hafta olmalıdır; ancak klinik
benzer olduğu, sülfadiazin kullanılamadığı durumlarda klin- veya radyolojik olarak hastalık yaygınsa veya altıncı haftada
damisinli kombinasyon tedavisi önerilmektedir. Kullanım dozu yetersiz yanıt alınmışsa tedavi süresi uzatılabilir (36).
olarak oral veya IV altı saatte bir 600 mg’dır (25,26). Oküler tok- Atovakuon genelde iyi tolere edilir. Bulantı, kusma, karın ağrısı,
soplazmozda, klindamisinin intravitreal enjeksiyonları tek ba- ishal, baş ağrısı, ateş yüksekliği, anksiyete ve artralji yapabi-
şına veya deksametazonla kombinasyon halinde diğer ilaçlara leceği bildirilmektedir. Karaciğer fonksiyon testlerinde geçici
intolerans, yan etki ya da direnç durumlarında alternatif tedavi yükselmeler olabilir. Rifampisinle birlikte uygulandığında ato-
olarak kullanılabilmektedir. Antibiyotik rejimlerinin güvenliği vakuon plazma konsantrasyonunda anlamlı azalmalar görüle-
ve etkinliğini değerlendiren bir meta-analizde, oküler toksop- bilir. Tetrasiklinler %40, metoklopramid %50 oranında atova-
lazmoz tanılı hastalar, intravitreal klindamisin, primetamin-sül- kuan serum konsantrasyonunu azaltabilir (37). Amodiaquine,
fadiazin, trimetoprim-sülfametoksazol tedavisi alanlar olarak artemether ve lumefantrine, klorpromazin, dapson, efavirenz,
üç grupta değerlendirilmiştir. Bu meta-analizde, hiçbir antibi- etoposid, indinavir, metoklopramid, ritonavir, primetamin ve
yotik şemasının diğerinden üstün olmadığı ve tedavi seçiminin warfarin ile de etkileşim yapabileceği bildirilmektedir (38).
bireyselleştirilmesi önerilmiştir (27).
azitromiSin
Klindamisin intestinal mikrobiyotayı değiştirerek, Clostridium
difficile enfeksiyonu riskini artırmaktadır (28). Hepatosellüler Azalidlerin makrolid alt grubuna ait yarı sentetik bir antibiyo-
ve kolestatik tipte karaciğer toksisitesi yapabileceği bildiril- tiktir ve yapı olarak eritromisine benzer. Azitromisin, günde bir
mektedir (29). Klindamisinle ilişkili deri reaksiyonları arasında kez kullanılabilir ve eritromisine göre daha az gastrointestinal
makulopapuler ekzantem, ürtiker, eritema multiforme, fiks ilaç sistem intoleransına neden olur. Bakteri ribozumundaki 50S
erüpsiyonu, DRESS sendromu, Stevens-Jhonson sendromu, alt ünitesine bağlanarak protein sentezini inhibe eder. Plazma
toksik epidemal nekroliz, akut generalize ekzantematöz püstü- proteinlerine %50 oranında bağlanır, serebrospinal sıvı hariç,
loz yer almaktadır (30). Nötropeni, trombositopeni ve agranü- geniş bir doku dağılımına sahiptir. Oral, parenteral ve göz için
lositoz diğer yan etkileridir. Hipotansiyon ve EKG değişiklikleri topikal formülasyonu mevcuttur (24). Azitromisin, muhteme-
saptanabilir (31). len protein sentezinin inhibisyonu ile T. gondii takizoidlerinin
in vitro büyümesini inhibe etmektedir, ancak parazitteki etki
Klindamisin nöromusküler iletiyi bloke edebilir. Nöromusküler ve fiksasyon yeri net olarak gösterilememiştir (39). Azitromi-
iletiyi bloke eden diğer ilaçların etkisini artırabilir. Siklosporin sinin, toksoplazma ensefaliti tedavisinde etkili olduğu gös-
düzeyini azaltabilir. Solüsyon halindeki klindamisinin ampisi- terilememiş, fakat akut toksoplazmoz modellerinde, enfekte
lin, difenilhidantoin, barbiturat, aminofilin, kalsiyum glukonat farelerin kan ve akciğer dokusunda paraziti ortadan kaldırdığı
ve magnezyum sulfatla fiziksel olarak uyumsuz olduğu bildi- bildirilmiştir. Azitromisin, primetamin veya sülfadiazin ile kom-
rilmektedir (31). Klindamisin, CYP3A4 tarafından karaciğerde bine edildiğinde sinerjistik etki göstermektedir. Yakın tarihli
metabolize edilir. Rifampisin gibi CYP3A4 metabolizmasının yapılan çalışmalarda azitromisinin, gebeliğin üçüncü trimeste-
güçlü indükleyicileri, klindamisinin serum konsantrasyonlarını rinde primetamin sülfadiazin tedavisi kadar etkili olduğunu ve
önemli ölçüde azaltabilir. Klindamisin, makrolidler ve kloram- konjenital enfeksiyonun önlenmesinde alternatif bir ilaç olabi-
fenikol aynı ribozomal bölgeye bağlandığından, bu ilaçların leceğini düşündürmektedir (40,41).
birlikte kullanılması önerilmez (32).
Azitromisin genellikle iyi tolere edilir, ancak hastaların
atovaKuon
%1-5’inde karın ağrısı, bulantı, ishal, baş ağrısı ve baş dönmesi
Başlangıçta dirençli Plasmodium falciparum suşlarına karşı yapabilir. Transaminazlarda geçici artışlar görülebilir (42). Azit-
antimalaryal ajan olarak geliştirilmiştir. Sitokrom-b komplek- romisin kullanımına bağlı geri dönüşümsüz olabilen işitme
sindeki elektron taşıma sistemini inhibe eden hidroksinafta- kaybı ve işitme bozuklukları rapor edilmiştir (43). Azitromisinin
kinon türevidir. T. gondii’ye karşı aktif olan geniş spektrumlu ciddi yan etkisi olarak belirgin QT aralığı uzaması, torsades de
bir antiparaziter ilaçtır. Sadece oral formülasyonu mevcuttur, pointes ve ventriküler taşikardi bildirilmiştir (44).
plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanır. Sitokron b üze- Azitromisin QT aralığını uzatan diğer ilaçlar ile birlikte kullanıl-
rindeki atovakuon bağlanma bölgesinin mutasyonuyla bu ila- dığında dikkatli olmak gerekir. Warfarin, everolimus, digoksin,
ca karşı klinik dirençli vakalar bildirilmiştir, bu nedenle de tok- kolsişin, statinler ve aluminyum veya magnezyum içeren an-
soplazmoz için birinci basamak tedavi olmamıştır (33). HIV ile tiasitler ile birlikte kullanıldığında da etkileşim yapabileceği
yaşayan bireylerde toksoplazma ensefaliti tedavisinde primer bildirilmektedir (44).
ilaçlara direnç ya da tolerans durumlarında primetaminin, lö-

10